V.V. Skvorcovas, medicinos mokslų daktaras, docentas; A.V. Tumarenko, mokslų daktaras; VALGYTI. Skvortsova, Volgogrado valstybinis medicinos universitetas
Šiuolaikinės problemosŽIV infekcijos klinikinė ir laboratorinė diagnostika Klinikinė diagnostika
Ankstyva diagnozė užtikrina savalaikį medicininį patikrinimą, psichologinė pagalba, socialinė reabilitacija, leidžia pailginti sergančiojo gyvenimą ir net tikėtis išgydymo.
Sudėtingumas ankstyva diagnostika, remiantis klinikiniu vaizdu, susideda iš nespecifiškumo, II stadijos simptomų polimorfizmo, I stadijos klinikos nebuvimo. Tačiau visais nemotyvuoto nuovargio, naktinio prakaitavimo, galvos skausmo, ypač fone, atvejais. trumpalaikis karščiavimas (3–10 dienų), kai kūno temperatūra yra 38–38,5 * C, kartu su tonzilitu; užsitęsęs viduriavimo sindromas, svorio netekimas per trumpą laiką, visų pirma būtina atmesti ŽIV infekciją.
Diagnozę šiuo laikotarpiu padeda nustatyti įvairūs odos bėrimai (dėmės, papulės, rožiniai pūsleliai, pustulės) ar furunkuliozė objektyvaus tyrimo metu. Esant limfadenopatijai (net ir padidėjus vienai limfmazgių grupei) yra didesnė tikimybė įtarti ŽIV infekciją. Šiai ligai ypač būdingas užpakalinių gimdos kaklelio, požandikaulių, supra- ir subclavian, pažasties ir alkūnkaulio limfmazgių padidėjimas. Paprastai jie padidėja iki 2-5 cm skersmens, yra neskausmingi, tankiai elastingos konsistencijos ir gali susijungti į konglomeratą. ŽIV infekcijai labai būdingas daugiau nei vienas mazgas, daugiau nei viena grupė (išskyrus kirkšnį), trunkanti ilgiau nei 3 mėnesius.
Neretai ankstyvoje ligos fazėje pasireiškia neuropsichiatriniai simptomai: nerimas, depresija, netvirta eisena, sumažėjęs regėjimo aštrumas, traukulių priepuoliai su psichoemocinės sferos pažeidimo požymiais (atminties sutrikimas, užmaršumas, netinkamas elgesys, emocijų alpimas).
Klinikinė ŽIV infekcijos diagnozė – tai visų pirma su AIDS susijusios patologijos spektro diagnostika pacientams, sergantiems antriniu imunodeficitu.
AIDS apibrėžiančios ligos
1 grupės ligos
1. Stemplės, bronchų ar plaučių kandidozė.
2. Ekstrapulmoninė kriptokokozė (europinė blastomikozė).
3. Kriptosporodiozė su viduriavimu, trunkančiu ilgiau nei 1 mėnesį.
4. Bet kurių organų (išskyrus kepenis, blužnį ir limfmazgius) citomegaloviruso pažeidimai vyresniems nei 1 mėn.
5. Herpes simplex viruso sukelta infekcija su opiniais odos ir (arba) gleivinių pažeidimais, kurie išlieka ilgiau nei 1 mėnesį; bet kokios trukmės herpetinis bronchitas, pneumonija ar ezofagitas vyresniems nei 1 mėn.
6. Kapoši sarkoma jaunesniems nei 60 metų pacientams.
7. Jaunesnio nei 60 metų paciento galvos smegenų limfoma.
8. Limfocitinė intersticinė pneumonija ir (arba) plaučių limfoidinė hiperplazija jaunesniems nei 14 metų vaikams.
9. Išplitusi infekcija, kurią sukelia Mycobacterium avium intercellulare arba M. kansassii grupės bakterijos su įvairių organų pažeidimais (išskyrus arba papildomai plaučius, odą, gimdos kaklelio ar hilarinius limfmazgius).
10. Pneumocystis pneumonija.
11. Progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija.
12. CNS toksoplazmozė vyresniems nei 1 mėn.
II grupės ligos
1. Vaikų iki 14 metų bakterinės infekcijos, kombinuotos arba pasikartojančios (daugiau nei 2 atvejai per 2 stebėjimo metus): septicemija, pneumonija, meningitas, kaulų ir sąnarių pažeidimai
2. Diseminuota kandidozė (ekstrapulmoninė lokalizacija)
3. ŽIV encefalopatija ("ŽIV demencija", "AIDS demencija").
4. Diseminuota histoplazmozė su ekstrapulmonine lokalizacija.
5. Izosporozė su viduriavimu, trunkanti ilgiau nei 1 mėn.
6. Kapoši sarkoma vyresniems nei 60 metų žmonėms.
7. Smegenų limfoma (pirminė) vyresniems nei 60 metų žmonėms.
8. Kitos B ląstelių limfomos (išskyrus Hodžkino ligą) arba nežinomo imunofenotipo limfomos.
9. Išplitusi mikobakteriozė (ne tuberkuliozė) su pažeidimu, be plaučių, odos, gimdos kaklelio ar bazinių limfmazgių.
10. Ekstrapulmoninė tuberkuliozė (su kitų organų, išskyrus plaučius, pažeidimu).
11. Salmonella septicemija pasikartojanti, nesukelta S. typhi.
12. ŽIV-distrofija (išsekimas, staigus svorio kritimas).
1 grupė – ŽIV infekcijos diagnozei nustatyti nereikia laboratorinio patvirtinimo.
2 grupė – diagnozei būtinas laboratorinis patvirtinimas.
ŽIV diagnozė galioja, jei: a) užsikrėtęs asmuo turi vieną iš 23 su AIDS susijusių būklių arba b) jis yra užsikrėtęs ŽIV ir turi mažiau nei 200 CD4 ląstelių/ml.
Kadangi ŽIV indikatoriaus ligos apima 23 nosologinius subjektus, tinkamiausias yra sindrominis diagnostikos metodas.
Pirmasis ŽIV infekcijos pasireiškimas paprastai yra trumpalaikis karščiavimas, kuris praeina be gydymo (ūminė karščiavimo fazė). Po to seka ilgas laikotarpis, kuriam būdingas jokių klinikinių apraiškų nebuvimas ir laipsniškas imunodeficito vystymasis (besimptomė fazė). Daugeliui ŽIV užsikrėtusių žmonių besimptomė fazė trunka 5-10 metų. Ilgalaikis ŽIV užsikrėtusių žmonių stebėjimas parodė, kad 70% atvejų AIDS išsivysto praėjus 10 metų po užsikrėtimo. 30% pacientų liga vystosi lėčiau, to priežastys nežinomos. Remiantis kai kuriais pranešimais, lėtesnį ŽIV infekcijos progresavimą lemia citotoksinių T-limfocitų (CD8) aktyvumas, nukreiptas prieš užkrėstas ląsteles.
Pagal JAV ligų kontrolės centro kriterijus AIDS diagnozė nustatoma, jei CD4 limfocitų kiekis kraujyje yra mažesnis nei 200 µl-1. Oportunistinės infekcijos (virusinės, grybelinės, pirmuonės) ir piktybiniai navikai, tokie kaip Kapoši sarkoma ir B ląstelių limfomos, taip pat patvirtina AIDS diagnozę. Netrukus po užsikrėtimo, ūminės febrilinės fazės metu, kraujyje aptinkamas ŽIV. Po kelių savaičių viremija išnyksta, kraujyje padaugėja citotoksinių T-limfocitų (CD8). Nors virusui išnykus iš kraujo jame atsiranda neutralizuojančių antikūnų, manoma, kad jie neturi reikšmės viremijai išnykti. Palikdamas kraują, virusas nusėda limfoidiniuose organuose, kur dauginasi. Asimptominės fazės metu CD4 limfocitų kiekis kraujyje kasmet sumažėja 50-100 µl-1.
Sergant oportunistinėmis infekcijomis, pastebimas intensyvesnis CD4 limfocitų skaičiaus mažėjimas. Skirtingose rizikos grupėse (pavyzdžiui, švirkščiamųjų narkotikų vartotojų, kraujo recipientų) ligos progresavimo greitis yra vienodas. Besimptomės fazės pabaigoje virusas išeina iš limfoidinių organų. Ligai progresuojant, kraujyje didėja beta2-mikroglobulino, neopterino, trigliceridų ir ŽIV antigenų (ypač p24) kiekis. Šie rodikliai leidžia įvertinti ligos sunkumą ir prognozę. Ligos stadija dažniausiai nustatoma pagal absoliutus skaičius CD4 limfocitai ir beta2-mikroglobulino kiekis kraujyje. Simptomai, tokie kaip karščiavimas, prakaitavimas ir svorio kritimas, rodo stiprų imuniteto slopinimą ir prastą prognozę.
Laboratorinė diagnostikaŽIV infekcija grindžiama trimis kryptimis:
a) ŽIV ir jo komponentų nuoroda;
b) anti-ŽIV nustatymas;
c) imuninės sistemos pokyčių nustatymas.
Tarp esamų laboratorinės diagnostikos metodų dažniausiai naudojami serologiniai metodai – antikūnų prieš viruso antigenus nustatymas.
Antikūnams aptikti dažniausiai naudojamas su fermentais susijęs imunosorbentinis tyrimas (ELISA) ir imunoblotingas (IB). Pirmuoju atveju aptinkami bendri antikūnai prieš ŽIV baltymus, antruoju – prieš atskirus baltymus. ELISA pagrįsta viruso antigenų imobilizavimu plokštelėse, ant kurių adsorbuojami paciento antikūnai, o antigeno-antikūno kompleksas aptinkamas naudojant anti-rūšinį imunoglobulino konjugatą su fermentu. Metodas yra gana specifinis (99%) ir gana jautrus (93-99%), leidžia aptikti virusui specifinius antikūnus 95% užsikrėtusių žmonių. Neigiami 5% atvejų atsiranda ankstyvose infekcijos stadijose, kai kraujo serume dar mažai antikūnų, arba galutinėse ligos fazėse, kai organizmas nebesugeba sintetinti antikūnų dėl imuninės sistemos išsekimo. sistema.
Be to, infekcinio proceso metu yra periodų, kai antikūnai išnyksta iš kraujo, o tai taip pat lemia neigiamus ELISA rezultatus. Klaidingai teigiami ELISA duomenys, kaip taisyklė, galimi pacientams, sergantiems autoimuninėmis ligomis, Epstein-Barr viruso sukelta infekcija, kai antikūnai kryžmiškai reaguoja į reumatoidinį faktorių, Epstein-Barr virusą arba pagrindinio histokompatibilumo komplekso molekules. . Panašios klaidingai teigiamos reakcijos pasitaiko 0,02-0,5 % atvejų.
Imunoblotavimas naudojamas diagnozuojant ŽIV infekciją kaip ekspertinis metodas. IB sujungia antikūnų prieš atskirus viruso baltymus nustatymą su išankstiniu antigenų perkėlimu į nitroceliuliozės juostelę.
Galutinis sprendimas dėl diagnozės galimas naudojant jautresnius, ekspertinius tyrimo metodus: polimerazės grandininę reakciją, DNR zondus ar viruso auginimą. Iš serologinių metodų su neaiškiais IB rezultatais ekspertinei diagnostikai naudojama radioimunoprecipitacija (RIP).
RIP pagrįstas virusinių baltymų, paženklintų radioaktyviuoju jodu, naudojimu, o nuosėdos aptinkamos naudojant beta skaitiklį. Metodo trūkumai apima didelę tyrimo kainą.
Labiausiai prieinamas praktinio darbo metodas – netiesioginė imunofluorescencija naudojant specialias ŽIV infekuotas ląstelių linijas. Ląstelės fiksuojamos ant stiklelių su acetonu-metanoliu, kuris naikina virusą, bet išlaiko jo paviršiaus antigenus. Užkrėsto serumo antikūnai sąveikauja su pastaruoju.
Jungtinėse Valstijose ŽIV užsikrėtusiems žmonėms pakankamai tiksliai identifikuoti naudojami keli testai:
- ELISA (su fermentais susietas imunosorbentinis tyrimas) – pirmojo lygio testas, pasižymintis dideliu jautrumu, nors ir mažesniu specifiškumu, palyginti su toliau nurodytu,
- Western blot (imuninis blotavimas) – labai specifinis ir dažniausiai naudojamas testas, leidžiantis atskirti ŽIV-1 nuo ŽIV-2,
- p25 antigenemija – testas, veiksmingas pradinėse infekcijos stadijose. Kietosios fazės ELISA leidžia aptikti net kelias p25 antigeno pikogramas. Kompleksų susidarymas tarp p24 ir endogeninių antikūnų sumažina metodo jautrumą. Imuniniams kompleksams suskaidyti jie apdorojami rūgštimi. Šis metodas taikomas tiriant pacientus, kai nėra antikūnų prieš ŽIV.
Polimerazės grandininės reakcijos metodo įdiegimas gerokai praturtino virusinių infekcijų laboratorinę diagnostiką. PGR yra palyginti naujas metodas, pagrįstas viruso DNR arba RNR amplifikavimu. Pagrindinis šio metodo privalumas yra jo jautrumas, dėl kurio galima nustatyti minimali suma nukleino rūgštys. Tačiau didelis jautrumas neleidžia naudoti šio metodo kitais mikrobais užterštų mėginių tyrimams. Šiuo atžvilgiu PGR atliekama tik specializuotose laboratorijose, griežtai laikantis sterilumo sąlygų. PGR reiškia kiekybinius viruso genomo tyrimo metodus, todėl jį galima naudoti gydymo efektyvumui įvertinti.
Kitas DNR analizės metodas, vadinamasis šakotosios DNR metodas, pagrįstas sintetinės DNR naudojimu, kurioje yra viena viruso RNR fragmentą papildanti sritis ir daug sričių, papildančių dirbtinai sukurtą oligonukleotidinį zondą, paženklintą liuminescenciniais dažais. Šis metodas yra mažiau jautrus nei PGR, bet paprastesnis, o chemiliuminometro naudojimas leidžia greitai įvertinti jo rezultatus. Yra ir kitų ŽIV nukleorūgščių analizės metodų. ŽIV diagnostika, pagrįsta viruso genomo tyrimu, atliekama tik specializuotose laboratorijose.
Viruso išskyrimas iš kraujo yra labai jautrus ir specifinis būdas diagnozuoti ŽIV infekciją. Virusą taip pat galima nustatyti paciento limfocitų ir monocitų pasėlyje. Kadangi šie metodai yra sudėtingi ir brangūs, šiuo metu jie naudojami tik moksliniais tikslais.
Pagrindinis klinikinis ir laboratorinis AIDS diagnozavimo rodiklis ŽIV užsikrėtusiems žmonėms buvo CD4 limfocitų kiekio nustatymas: mažesnis nei 200 ląstelių/µl lygis yra pagrindinis AIDS diagnozavimo kriterijus. Manoma, kad visiems ŽIV infekuotiems asmenims, kurių CD4 limfocitų skaičius yra 200 ląstelių/μl ar mažiau, reikia ir antivirusinio gydymo, ir pneumocistinės pneumonijos profilaktikos. Nors 1/2 ŽIV infekuotų žmonių, kurių CD4 skaičius mažesnis nei 200 ląstelių/μl, neturi klinikinių apraiškų, tačiau patirtis rodo, kad simptomai pasireiškia per artimiausius 2 mėnesius, todėl tokiais atvejais diagnozuojamas AIDS.
Vertinant indikacijas pradėti aktyvų antiretrovirusinį gydymą arba jį keisti, pirmiausia reikėtų naudoti virusų kiekio plazmoje (vDNR ir RT-PGR) ir CD4 ląstelių kiekio nustatymo testus.
Virusų kiekį plazmoje rekomenduojama nustatyti kas 3-4 mėnesius, o CD4 ląstelių skaičių – kas 3-6 mėnesius. Šie tyrimai yra privalomi prieš pradedant gydymą arba jį keičiant praėjus 4-8 savaitėms nuo gydymo pradžios.
ŽIV INFEKCIJOS diagnozė
Klinikinė diagnostika. Diferencinė diagnozė
Ankstyva ŽIV infekcijos diagnostika užtikrina savalaikį paciento gydymą ir prevencinių priemonių taikymą protrūkio metu, užkertant kelią netyčia viruso perdavimui nuo užsikrėtusio asmens sveikam žmogui. Galiausiai ankstyva diagnostika leidžia laiku atlikti klinikinį tyrimą, suteikti psichologinę pagalbą ir socialinę reabilitaciją. Pirmieji pacientų gydymo laimėjimai leidžia, anksti diagnozavus, žymiai pailginti pacientų gyvenimą ir net tikėtis išgydymo.
Ankstyvos diagnostikos, pagrįstos klinikiniu paveikslu, sudėtingumas yra II stadijos simptomų nespecifiškumas, polimorfizmas, jau nekalbant apie klinikos nebuvimą I stadijoje. Vis dėlto visais nemotyvuoto nuovargio atvejais yra naktinis prakaitavimas. , galvos skausmas, ypač trumpalaikio karščiavimo (3-10 dienų) fone, kai temperatūra 38-38,50 C, kartu su tonzilitu, užsitęsusio viduriavimo sindromu, svorio netekimu per trumpą laiką, pirmiausia reikia atmesti ŽIV infekcija. Diagnozę šiuo laikotarpiu padeda nustatyti įvairūs odos bėrimai (dėmės, papulės, rožiniai pūsleliai, pustulės) ar furunkuliozė objektyvaus tyrimo metu. Esant limfadenopatijai, net padidėjus vienai limfmazgių grupei, o tuo labiau su generalizuotu limfmazgiais, kliniškai galima įtarti ŽIV infekciją. Šiai ligai ypač būdingas užpakalinių gimdos kaklelio, požandikaulių, supra- ir subclavian, pažasties ir alkūnkaulio limfmazgių padidėjimas. Paprastai jie padidėja iki 2–5 cm skersmens, yra neskausmingi, tankiai elastingos konsistencijos, kartais susilieja į konglomeratą. ŽIV infekcijai labai būdinga daugiau nei vienas mazgas, daugiau nei viena grupė (išskyrus kirkšnį), trunkanti ilgiau nei 3 mėnesius.
Dažnai ankstyvoje ligos fazėje pasireiškia psichoneurologiniai simptomai: nerimas, depresija, netvirta eisena, sumažėjęs regėjimo aštrumas, traukuliai su psichoemocinės sferos pažeidimo požymiais (atminties sutrikimas, užmaršumas, netinkamas elgesys, nuobodulys). emocijų). Labiausiai charakteristikos Ankstyvosios ŽIV infekcijos stadijos apima:
1. Sumažėjęs kūno svoris mažiau nei 10 %;
2. Odos ir gleivinių pakitimai (seborėjinis dermatitas, folikulitas, niežulys, žvynelinė, grybelinės nagų infekcijos, pasikartojančios burnos opos, nekrozuojantis gingivitas);
3. Juostinė pūslelinė jaunesniems nei 50 metų asmenims;
4. Pasikartojančios viršutinių kvėpavimo takų infekcijos;
Tarpinėje ligos stadijoje, kuriai būdinga pažengusios superinfekcijos klinika, susidariusi dėl imunodeficito, būdingiausios yra:
1. Progresuojantis svorio kritimas virš 10%;
2. Neaiškios kilmės viduriavimas, trunkantis ilgiau nei 1 mėnesį ..;
3. Burnos kandidozė;
4. Leukoplakija;
5. Plaučių tuberkuliozė;
6. Periferinė neuropatija;
7. Lokalizuotos Kapoši sarkomos formos;
8. Plintanti juostinė pūslelinė;
9. Sunki, pasikartojanti bakterinė infekcija (pneumonija, sinusitas, piomiozitas).
Vėlyvoji stadija, leidžianti diagnozuoti ŽIV infekciją arba bet kuriuo atveju atlikti diferencinę diagnozę, apima:
1. Pneumocystis pneumonija;
2. Toksoplazmozė;
3. Kriptokokozė;
4. CMV infekcija;
5. Herpes simplex;
6. Progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija;
7. Histoplazmozė;
8. Candida ezofagitas;
9. MAC infekcija;
10. Salmonella septicemija;
11. Ekstrapulmoninė tuberkuliozė;
12. Limfoma, Kapoši sarkoma;
13. Kacheksija;
14. ŽIV encefalopatija.
1988 m. PSO pasiūlė klinikinės diagnozės tikslais įvertinti paciento, įtariamo ŽIV infekcija, simptomus:
- Nuolatinė generalizuota limfadenopatija0
- Odos ir gleivinių pokyčiai1
- Svorio netekimas 1
- Didelis nuovargis 1
- Herpes simplex 2
- Viduriavimas, trunkantis ilgiau nei 1 mėnesį4
- Karščiavimas, trunkantis ilgiau nei 1 mėnesį. 4
- Svorio netekimas daugiau nei 10%4
- Plaučių tuberkuliozė 5
- Pasikartojanti bakterinė infekcija5
- Burnos leukoplakija5
- Stomatitas, burnos pienligė5
- Lokalizuota Kapoši sarkoma8
- Kacheksija 12
Tuo pačiu metu įvertinama balų suma nuo 0 iki 3, nes tikimybė užsikrėsti ŽIV yra labai maža, 4-11 balų – liga tikėtina, o 12 ir daugiau – labai tikėtina.
Apskritai klinikinė diagnostikaŽIV infekcija – tai visų pirma su AIDS susijusios patologijos spektro diagnozė pacientui, sergančiam antriniu imunodeficitu. Kadangi ŽIV indikatoriaus ligos apima 23 nosologines formas, tinkamiausias yra sindrominis diagnostikos metodas. Beveik visada pacientas turi bendros intoksikacijos sindromą (nemotyvuotas silpnumas, vangumas, nuovargis), kuris išsivysto ilgai trunkančio nedidelio ar neaiškios kilmės karščiavimo fone, dažniau naktį ir ryte, kartu su gausiu prakaitavimu. Nemotyvuotos generalizuotos periferinės limfadenopatijos sindromas yra nuolatinis, 20% atvejų jį lydi įvairaus sunkumo hepatosplenomegalija. Vienas iš pirmaujančių ligos sindromų yra broncho-plaučių patologijos sindromas, nors gilūs plaučių audinio pažeidimai pneumocistinės pneumonijos forma išsivysto pažengusiais ligos atvejais, nes pneumocistozė išsivysto gilaus imunodeficito fone. Tačiau ilgiau nei 1 mėnesį trunkantis nemotyvuoto viduriavimo sindromas reiškia ankstyvą pasireiškimą, jam būdingas atsparumas vaistų terapijai. Vienas iš ŽIV infekcijos sindromų yra nežinomos etiologijos banguota artralgija. Būdingiausios ligos apraiškos yra odos ir gleivinių pažeidimų sindromas, pasireiškiantis nespecifiniu makulopapuliniu bėrimu, steroidams atsparia egzema ir stafilokokine impetiga. Dermatologinėms apraiškoms taip pat būdingi pasikartojantys grybeliniai (mikozė, kandidozė, bakteriniai (folikulitas, furunkuliozė, hidroadenitas), virusiniai (herpes) odos ir gleivinių pažeidimai. Galiausiai ŽIV infekcijai taip pat būdingi navikai, daugiausia Kapoši sarkoma ir forma. limfoma ir kai kurie kiti navikai.
Ne mažiau kaip du klinikiniai ir du klinikiniai laboratoriniai simptomai (leukolifonutropenija, hipogamaglobulinemija) iš minėtų simptomų leidžia labai tiksliai diagnozuoti ŽIV infekciją. Tačiau tuo pačiu metu, nustačius du iš tokių sindromų, kurie yra labai dažni pacientams, pvz., karščiavimas ir limfadenopatija, kurie tęsiasi mėnesį ar ilgiau, nuolatinis nemotyvuotas viduriavimas, svorio netekimas daugiau nei 10% arba gausus. naktinis prakaitavimas, leidžia nustatyti stadiją ir atlikti išsamų laboratorinį tyrimą.
I stadijoje ligą galima įtarti tik esant persistuojančios generalizuotos limfadenopatijos simptomui rizikos grupei priklausančiam pacientui arba esant epidemiologinei anamnezei.
II stadijoje (ankstyva arba lengva) somatinė savijauta ir normalus aktyvumas vis dar išsaugomi. Odos ir gleivinių pažeidimai nėra sunkūs, pasikartojančios kvėpavimo takų infekcijos nėra generalizuotos, svorio netekimas neviršija 10 proc.
Remiantis PSO rekomendacijomis, patikima klinikinė ŽIV infekcijos diagnozė suaugusiems ir vaikams galima, kai yra viena iš 12 AIDS indikuojančių ligų: 1) stemplės, trachėjos, bronchų, plaučių kandidozė; 2) ekstrapulmoninė kriptokokozė; 3) kriptosporidiozė su viduriavimu ilgiau nei vieną mėnesį; 4) bet kurio organo citomegaloviruso pažeidimas (išskyrus ir be kepenų, blužnies ir limfmazgių vyresniam nei 1 mėn. ligoniui); 5) herpes simplex viruso sukelta infekcija, besitęsianti ilgiau kaip 1 mėnesį vyresniam nei 1 mėnesio pacientui; 6) Kapoši sarkoma jaunesniam nei 60 metų pacientui; 7) galvos smegenų limfoma jaunesniam nei 60 metų pacientui; 8) limfocitinė intersticinė pneumonija vaikui iki 13 metų, 9) išplitusi infekcija, kurią sukelia Mycobacterium avium intracellulare arba M. Kansassii grupės bakterijos; 10) pneumocistinė pneumonija; 11) progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija; 12) centrinė toksoplazmozė nervų sistema vyresniems nei 1 mėnesio pacientams. Vienos iš šių ligų buvimas leidžia diagnozuoti ŽIV infekciją, jei nėra serologinio su fermentu susieto imunosorbento tyrimo arba net tada, kai gaunamas seronegatyvus rezultatas.
Ne mažiau sudėtinga yra ir ligos fazių diferencijavimas, t.y. suskirstymas pagal klinikinius kriterijus. CDC ekspertų (JAV) teigimu, objektyviausias kriterijus yra T pagalbinių ląstelių skaičius, o ne klinikinės apraiškos, nes daugelis šių būklių dažnai nustatomi žmonėms, kurie nėra užsikrėtę ŽIV. 1991 m. Centras nustatė, kad AIDS diagnozę galima nustatyti, jei: a) užsikrėtęs asmuo turi vieną iš 23 su AIDS susijusių būklių arba b) jis yra užsikrėtęs ŽIV ir turi mažiau nei 200 CD4+ ląstelių/mm.
Laboratorinė diagnostika
Atliekant ŽIV infekcijos tyrimą, pirmiausia reikia:
2. Asmenys, sergantys kandidoziniu ezofagitu, bronchų ir plaučių kandidoze, išplitusiąja ar ekstrapulmonine kokcidiomikoze, pneumocistine pneumonija, ekstrapulmonine kriptokokoze, kriptosporidioze su viduriavimu ilgiau kaip 1 mėn., kepenų limfmazgiais, vidaus organų citomegalovirusais. mazgai vyresniems nei 6 mėnesių pacientams. , citomegalovirusinis tinklainės uždegimas su regėjimo praradimu, herpetinė infekcija su daugiažidininėmis opomis, trunkančiomis ilgiau nei 1 mėnesį, bronchitas, pneumonija arba ezofagitas, pasikartojanti juostinė pūslelinė, išplitusi arba ekstrapulmoninė histoplazmozė, plaučių ar ekstrapulmoninė tuberkuliozė su diarrosheporioze trunkanti ilgiau nei 1 mėnesį, išplitusi arba ekstrapulmoninė MAC infekcija, progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija, smegenų toksoplazmozė, salmonelių septicemija, Kapoši sarkoma, limfoma, limfoidinė intersticinė pneumonija (vaikams)
Laboratorinė ŽIV infekcijos diagnostika remiasi trimis kryptimis: a) ŽIV ir jo komponentų indikacija, b) anti-ŽIV nustatymas, c) imuninės sistemos pokyčių nustatymas.
Tarp esamų laboratorinės diagnostikos metodų dažniausiai naudojami serologiniai metodai – antikūnų prieš viruso antigenus nustatymas.
ŽIV struktūrą sudaro struktūriniai genai gag (grupei būdingi antigenai), pol (polimerazė) ir env (vokas), koduojančius baltymų, iš kurių gaminamas virusas, transliaciją. ŽIV reguliuojančių genų grupę sudaro tat, visų viruso baltymų transaktyvatorius, rev, kuris reguliuoja viruso baltymų ekspresiją, vif, kuris yra viruso infekcinis faktorius, nef, neigiamas ekspresijos faktorius ir vpx ir vpr, funkcija. kurių dar nenustatyta. gag genas koduoja pagrindinius viruso baltymus, o pirminis jo transliacijos produktas yra p53, pirmtakas baltymas, kuris skyla į tris dalis (p15, p17 ir p 24) arba po skilimo susidaro iš pradžių tarpinis p39 baltymas, kuris vėliau suskaidomas. į baltymus p17 ir p24. ŽIV užsikrėtusiems žmonėms daugeliu atvejų antikūnai susidaro būtent šiems antigenams, o antikūnai prieš p24 nustatomi ankstyvoje infekcijos stadijoje, nes p24 yra imunogeniškesnis nei p17. Pol genas koduoja p51/66 ir p31 baltymus, kurie yra viruso atvirkštinė transkriptazė ir endonukleazė.
ŽIV infekcijos antikūnams aptikti dažniausiai naudojamas su fermentais susijęs imunosorbentinis tyrimas (ELISA) ir imunoblotingas (IB). Pirmuoju atveju nustatomi bendri antikūnai prieš ŽIV baltymus, antruoju – prieš atskirus baltymus (54 lentelė). ELISA pagrįsta viruso antigenų imobilizavimu plokštelėse, ant kurių adsorbuojami paciento antikūnai, o antigeno-antikūno kompleksas aptinkamas naudojant anti-rūšinį imunoglobulino konjugatą su fermentu. Metodas yra gana specifinis (99%) ir gana jautrus (93-99%), leidžia aptikti virusui specifinius antikūnus 95% užsikrėtusių žmonių. Neigiami 5% atvejų atsiranda ankstyvose infekcijos stadijose, kai kraujo serume vis dar yra mažai antikūnų, arba galutinėse ligos fazėse, kai organizmas nebepajėgia sintetinti antikūnų dėl staigaus kraujo serumo išsekimo. Imuninė sistema. Be to, infekcinio proceso metu yra periodų, kai antikūnai išnyksta iš kraujo, o tai taip pat sukelia neigiamus ELISA rezultatus. Priešingai, galimi klaidingai teigiami ELISA duomenys, daugiausia pacientams, sergantiems autoimuninėmis ligomis ir Epstein-Barr viruso sukelta infekcija, kai antikūnai kryžmiškai reaguoja į reumatoidinį faktorių, Epstein-Barr virusą arba pagrindinio histo suderinamumo molekules. kompleksas. Panašių klaidingai teigiamų reakcijų pasitaiko 0,02–0,5 % atvejų.
54 lentelė. Antikūnų prieš baltymus, koduojamus ŽIV genų, nustatymas
ŽIV genai Genus gaminantys baltymai ELISA Imunoblotas
Bendrųjų antikūnų prieš ŽIV baltymus nustatymas Antikūnų prieš atskirus baltymus nustatymas
GAG p15, p17, p24, p55 – II – – II –
POL p31, p51, p66 – II – – II –
ENV gp41, gp120, gp160 – II – – II –
Santykinai didelis klaidingai teigiamų reakcijų procentas ELISA šiuo atveju yra dėl testavimo sistemų kokybės, tačiau neatitikimai netgi mažesni nei ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse. Šiuo metu praktikoje diegiamos 3-4 kartų testų sistemos, kurios remiasi: a) ŽIV-1 lizatų, b) ŽIV-1 rekombinantinių baltymų, c) ŽIV-1 O potipio antigenų įvedimu, d) konjugatai, leidžiantys nustatyti IgM, IgG, IgA. Visa tai sumažina klaidingai teigiamų ELISA reakcijų dažnį diagnozuojant ŽIV infekciją ir leidžia anksti nustatyti serokonversiją. Kai kurių kompanijų gaminamų testų rinkinių patobulinimai lėmė didesnį jautrumą nei imuninis blotas, naudojamas ELISA specifiškumui patvirtinti. Todėl ELISA su kai kuriomis testavimo sistemomis gali būti naudojamas ne tik kaip atrankos tyrimų metodas, bet ir patvirtinamieji.
Antikūnų prieš pagrindinius vidinius baltymus (p17, p24) randama 3/4 užsikrėtusiųjų ir maždaug pusėje AIDS sergančiųjų.
Imunoblotavimas naudojamas diagnozuojant ŽIV infekciją kaip ekspertinis metodas. IB apjungia antikūnų prieš atskirus viruso baltymus nustatymą su išankstiniu antigenų perkėlimu ant nitroceliuliozės juostelės (juostelės). Sergant IB dažniausiai nustatomi antikūnai prieš gp41, o profilaktinių tyrimų metu IB aptikti antikūnai prieš p24 nesudaro pagrindo galutiniam apsisprendimui dėl infekcijos. Pastaruoju metu IB naudojamas rekombinantinis baltymas pagerina rezultatų įvertinimą. Mūsų laboratorijoje naudojamos laboratorinės diagnostikos eiga parodyta pav. 21.
Mūsų duomenimis, naudojant pirmaujančių pasaulio įmonių tyrimų sistemas pacientams, sergantiems ŽIV infekcija imuninio blotingo metu, visais atvejais aptinkami antikūnai prieš gp160 ir tik trečdalyje (38,8 proc.) prieš p15 (55 lentelė).
55 lentelė. Antikūnų prieš ŽIV baltymus nustatymas imuninėje blotėje
Antikūnų prieš ŽIV baltymus % aptikimas Antikūnų prieš ŽIV baltymus % aptikimas
gp160 100 gp41 84.4
gp120 91.1 p31-34 84.4
65-68 p. 93.3 24-25 100 p
p55-52 93,0 p17-18 80,0
p51 p17-18 38.8
PSO (1991) siūlo tokį imuninio bloto rezultatų vertinimo principą: a) teigiamas rezultatas – antikūnų prieš du viruso baltymus iš env grupės aptikimas kraujo serume su arba be gag ir pol gamybos. baltymai; b) neigiamas rezultatas – antikūnų nebuvimas ir c) neapibrėžtas rezultatas – antikūnų prieš baltymus iš gag ir pol grupių aptikimas kraujo serume. Dažniausiai neapibrėžtas rezultatas siejamas su ŽIV-1 gag geno ekspresijos baltymais p15/17, p24 ir p55, nes tokiais atvejais galima arba infekcija, arba klaidingai teigiamas rezultatas. Tokiais atvejais, jei tiriamasis nepriklauso rizikos grupei, o pakartotinė analizė nerodo antikūnų titro padidėjimo, greičiausiai asmuo nėra užsikrėtęs. Galutinis sprendimas dėl diagnozės galimas tik taikant itin jautrius, ekspertinius tyrimo metodus: peroksidazės grandininę reakciją, DNR zondus ar viruso kultivavimą. Tarp serologinių metodų, esant neaiškiems rezultatams, IB naudojamas kaip ekspertinė diagnostinė radioimunoprecipitacija (RIP).
RIP pagrįstas virusinių baltymų, paženklintų radioaktyviuoju jodu, naudojimu, o nuosėdos aptinkamos naudojant beta skaitiklius. Metodo trūkumai yra brangi įranga, poreikis šiems tikslams įrengti specialias patalpas.
Ryžiai. 21. ŽIV infekcijos laboratorinės diagnostikos etapai
Labiau prieinamas metodas yra netiesioginė imunofluorescencija, naudojant specialias ŽIV užkrėstas ląstelių linijas. Dažniausiai naudojamos ląstelių linijos yra MOLT, H9, CEM ir kt. Ląstelės fiksuojamos ant stiklelių naudojant acetoną-metanolį, kuris naikina virusą, bet išlaiko jo paviršiaus antigenus. Užkrėsto serumo antikūnai sąveikauja su pastaruoju.
ŽIV serodiagnostikos aiškinimas kartais sukelia tam tikrų sunkumų. Taigi, naudojant kietosios fazės ELISA (ELISA), būtina reakciją lygiagrečiai atlikti su testų rinkiniu (ELISA Biatest Mixte, ELISA Abott Mixte, ELISA Behring Mixte), nes yra situacijų, kai galima atlikti du ELISA testus. neigiamas, o trečiasis gali būti teigiamas antrojo tyrimo metu, kuris patvirtina ŽIV infekcijos diagnozę. Panaši situacija pastebima naudojant Western-Blot testą.
Dideli sunkumai interpretuojant rezultatus kryžminėse reakcijose ir pradinėse serokonversijos stadijose. Pirmoje situacijoje, pakartotinai ištyrus po tam tikro laiko, antikūnų neaptinkama, o antroje imunoblote atsiranda naujų juostų, rodančių antikūnų prieš ŽIV baltymus ar glikoproteinus atsiradimą, charakterizuojančių imuninės sistemos dinamiką. atsakas į viruso antigenus.
Jungtinėse Valstijose ŽIV užsikrėtusiems žmonėms pakankamai tiksliai identifikuoti naudojami keli testai:
ELISA – testas (su fermentais susietas imunosorbentas), skirtas pirmam lygiui nustatyti, pasižymi dideliu jautrumu, nors ir mažesniu specifiškumu nei toliau nurodytas.
Western blot (imuninis blotavimas) yra labai specifinis ir dažniausiai naudojamas testas, skirtas atskirti ŽIV-1 ir ŽIV-2,
P25 antigenemija yra testas, kuris yra veiksmingas pradinėse infekcijos stadijose.
Polimerazės grandininės reakcijos metodo įdiegimas žymiai praturtino virusinių infekcijų, įskaitant ŽIV infekciją, laboratorinę diagnostiką. Polimerazės grandininė reakcija (PGR) – tai ciklinis procesas, kurio metu eksponentiškai padidėja tam tikro specifinio DNR fragmento, apriboto sintetiniais oligonukleotidais (pradmenimis), kopijos, vykstantis termostabilios DNR polimerazės įtakoje griežtai nurodytomis temperatūros ir laiko charakteristikomis (White TJ ir kt. ., 1989). PGR jautrumas priklauso nuo specifiškumo, kuriuo oligonukleotidai sintezuoja norimą DNR sritį, palyginti su kitomis nespecifinėmis nukleorūgščių sritimis. Įvairių DNR variantų panaudojimas – DNR hibridizacija su oligonukleotidiniais zondais, turinčiais vienokią ar kitokią žymę (radioaktyvų, fluorescencinį ir kt.), žymiai padidina amplifikacijos produktų nustatymo jautrumą ir specifiškumą. Nukleino rūgščių hibridizacijos metodas yra labai specifinis, tačiau be amplifikacijos ne visada jautrus, nes infekuotų ląstelių kiekis kraujyje nėra didelis. Dviejų metodų derinys leido atlikti analizę su minimaliu medžiagos kiekiu. PGR gali būti naudojama DNR, išskirta iš šviežiai gautos medžiagos (kraujo, audinių), taip pat iš užšaldytos, išdžiovintos ar fiksuotos.
Pagrindinis klinikinis ir laboratorinis AIDS diagnozavimo rodiklis tarp ŽIV užsikrėtusių žmonių kasdieniame gyvenime buvo CD4+ limfocitų kiekio nustatymas: lygio sumažėjimas žemiau 200 ląstelių/mm yra pagrindinis AIDS diagnozavimo kriterijus. Manoma, kad visiems ŽIV užsikrėtusiems asmenims, kurių CD4+ limfocitų skaičius yra 200 ląstelių/mm ir mažesnis, reikia ir antivirusinio gydymo, ir pneumocistinės pneumonijos profilaktikos. Ir nors 1/3 ŽIV užsikrėtusių žmonių, kurių CD4+ limfocitų skaičius yra mažesnis nei 200 ląstelių/mm, neturi klinikinių apraiškų, patirtis rodo, kad simptomai jiems pasireiškia per ateinančius 2 mėnesius, todėl jie visi laikomi pacientais. AIDS stadija.
Specializuotose gydymo įstaigose, didelio ekonominio potencialo šalyse dažniausiai naudojamas kelių laboratorinių tyrimų derinys.
J.W. Mellorsas, A. Munozas, J.V. Giorgi ir kt. (1997) 4 JAV universitetų klinikiniuose centruose 1984–1985 m. stebėjo 4954 homoseksualius vyrus 18 metų be klinikinių AIDS požymių. Tada tarp jų buvo atrinkta 1813 dalyvių, kurių pradinė serologinė ŽIV reakcija buvo teigiama, ir 169 dalyviai, kuriems buvo nustatyta serokonversija per 18 mėnesių nuo įtraukimo į tyrimą datos. Iš jų tik 1604 (81 %) dalyvių CD4+ ląstelių skaičius ir ŽIV-1 RNR lygis buvo išmatuoti pradiniame etape arba stebėjimo metu. Dalyvių, kuriems nepasireiškė AIDS, stebėjimo trukmės mediana buvo 9,6 metų. Kaip prognostiniai tyrimai buvo nustatytas CD4+, CD3+ ir CD8+ limfocitų skaičius; ŽIV-1 RNR, b2-mikroglobulino ir neopterino kiekis kraujyje; tarp klinikinių rodiklių – kandidozinis stomatitas arba karščiavimas 2 ar daugiau savaičių. Vertinimo kriterijus buvo laikas iki AIDS išsivystymo ir su ja susijusios mirties pradžios.
Stebėjimo laikotarpiu AIDS susirgo 998 ligoniai, nuo jos mirė 855 ligoniai. ŽIV infekcijos progresavimą buvo galima numatyti pagal ŽIV-1 RNR, neopterino, b2-mikroglobulino kiekį ir CD4+ ląstelių skaičių. Santykinė rizika susirgti AIDS ir mirti nuo jos buvo tiesiogiai susijusi su ŽIV-1 RNR lygiu. Tikėtinos klinikinės baigties įvertinimas buvo tikslesnis, kai į CD4+ ląstelių skaičių buvo atsižvelgta į plazmos viruso kiekį. Numatoma rodiklių reikšmė nepriklausė nuo antiretrovirusinių vaistų vartojimo.
Autoriai padarė išvadą, kad ŽIV-1 RNR lygis yra geriausias ŽIV infekcijos klinikinių baigčių prognozuotojas, CD4+ ląstelių skaičius šia prasme yra mažiau informatyvus. Tačiau prognozė tiksliausia, kai šie du rodikliai naudojami kartu. Taigi, esant ŽIV-1 RNR lygiui Ј500 kopijų/ml, ŽIV infekcijos progresavimas į AIDS po 9 metų pastebėtas 3,6% pacientų, jei CD4+ ląstelių skaičius buvo >650/mm3, ir 22,1%, jei CD4+ ląstelių skaičius buvo mažesnis nei 750/mm3. Panašiai, jei ŽIV-1 RNR lygis viršijo 30 000 kopijų/ml, ŽIV infekcijos progresavimo greitis po 9 metų, kai pradinis CD4+ ląstelių skaičius >500, 351-500, 201-350 ir mažesnis nei 200/mm3, buvo 76, atitinkamai ,3%, 94,4%, 92,9% ir 100%. Nors 60 % dalyvių vėliau vartojo antiretrovirusinius vaistus, pradinė ŽIV koncentracija išliko nuspėjama, nepaisant tolesnio gydymo.
Šie rezultatai pabrėžia ŽIV koncentracijos nustatymo rezultatų interpretavimo svarbą, atsižvelgiant ir į klinikinę būklę, ir į CD4+ ląstelių skaičių. Šis rodiklis ne tik padeda apsispręsti, kada pradėti antiretrovirusinį gydymą, kiti tyrimai įrodė jo vaidmenį vertinant įvairių antiretrovirusinės terapijos schemų efektyvumą bei nustatant gydymo taktikos keitimo momentą iki klinikinio nesėkmės išsivystymo. Tačiau naudojant šį indikatorių reikia būti atsargiems, nes skirtingi ŽIV RNR kiekybinio nustatymo rinkiniai gali duoti skirtingus rezultatus; be to, sėkmingo ŽIV gydymo metu arba netrukus po jo virusų koncentracijos neturėtų būti matuojamos.
/ 11
Blogiausias Geriausias
Dėl ŽIV infekcijos atliekami šie tyrimai:
2. Asmenys, kuriems įtariama ar patvirtinta diagnozė: vaikų iki 13 metų bakterinė infekcija, dauginė ir pasikartojanti; stemplės, trachėjos, bronchų ar plaučių kandidozė; invazinis gimdos kaklelio vėžys; išplitusi arba ekstrapulmoninė kokcidioidomikozė; ekstrapulmoninė kriptokokozė; kriptosporidiozė su viduriavimu 1 mėnesį ar ilgiau; kitų organų, išskyrus kepenis, blužnį, limfmazgius, citomegaloviruso pažeidimai vyresniems nei 1 mėn. citomegalovirusinis retinitas su regėjimo praradimu; herpetinė infekcija, sukelianti daugiažidinines opas, kurios neužgyja per 1 mėnesį, arba bronchitas, pneumonija, ezofagitas; išplitusi arba ekstrapulmoninė histoplazmozė; izosporozė su viduriavimu ilgiau nei 1 mėnesį; išplitusi arba ekstrapulmoninė tuberkuliozė; suaugusiųjų arba vyresnių nei 13 metų paauglių plaučių tuberkuliozė; ekstrapulmoninė tuberkuliozė; kita mikobakterijų sukelta liga, išskyrus M. tuberculosis diseminuotą ar ekstrapulmoninę; pneumonija, kurią sukelia pneumocistis; progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija; salmonelių (išskyrus Salmonella typhi) septicemija, pasikartojanti; smegenų toksoilazė vyresniems nei 1 mėnesio vaikams; Kapoši sarkomos; limfoidinė intersticinė pneumonija vaikams iki 13 metų; Burkitto limfoma; imunoblastinė limfoma; pirminė smegenų limfoma; išsekimo sindromas, hepatitas B, HBsAg pernešimas; infekcinė mononukleozė; pasikartojanti juostinė pūslelinė vyresniems nei 60 metų asmenims; lytiškai plintančių ligų.
Labai specializuotoje laboratorijoje atliekami:
a) kraujyje cirkuliuojančių antikūnų, antigenų ir imuninių kompleksų nustatymas; viruso auginimas, jo genominės medžiagos ir fermentų nustatymas;
b) imuninės sistemos ląstelinio ryšio funkcijų įvertinimas. Pagrindinis vaidmuo tenka serologinės diagnostikos metodams, kuriais siekiama nustatyti antikūnus, taip pat patogenų antigenus kraujyje ir kituose kūno skysčiuose.
Antikūnų prieš ŽIV tyrimas atliekamas siekiant:
a) kraujo perpylimų ir transplantacijų sauga;
b) stebėjimas, tyrimai, skirti stebėti ŽIV infekcijos paplitimą ir tirti jos paplitimo dinamiką konkrečioje populiacijoje;
c) ŽIV infekcijos diagnozė, t.y. savanoriškas kraujo serumo tyrimas yra praktiškai sveikų žmonių arba pacientai, turintys įvairių klinikinių požymių ir simptomų, panašių į ŽIV infekciją ar AIDS.
Laboratorinės ŽIV infekcijos diagnostikos sistema yra pagrįsta trijų etapų principu. Pirmasis etapas yra atranka, skirta atlikti pirminius kraujo tyrimus dėl antikūnų prieš ŽIV baltymus. Antrasis etapas yra orientacinis – leidžia naudojant specialius metodinius metodus patikslinti (patvirtinti) pirminį teigiamą rezultatą, gautą atrankos etape. Trečiasis etapas – ekspertinis, skirtas galutiniam ŽIV infekcijos žymenų, nustatytų ankstesniuose laboratorinės diagnostikos etapuose, buvimo ir specifiškumo patikrinimui. Kelių laboratorinės diagnostikos etapų poreikį pirmiausia lemia ekonominiai sumetimai.
Praktikoje, siekiant pakankamai tiksliai nustatyti ŽIV užsikrėtusius asmenis, naudojami keli testai:
ELISA (ELISA) testas (su fermentais susietas imunosorbentinis tyrimas), skirtas pirmam lygiui nustatyti, pasižymi dideliu jautrumu, nors ir mažesniu specifiškumu nei toliau;
Imuninis blotavimas (Western-blot), labai specifinis ir dažniausiai naudojamas testas, skirtas atskirti ŽIV-1 ir ŽIV-2;
Antigenemijos p25 testas, veiksmingas pradinėse infekcijos stadijose;
Polimerazės grandininė reakcija (PGR).
Masinės kraujo mėginių patikros atvejais rekomenduojama tirti tiriamųjų grupės serumų mišinius, sudarytus taip, kad kiekvieno mėginio galutinis praskiedimas neviršytų 1:100. Jei serumo ir srovės mišinys yra teigiamas, tiriamas kiekvienas teigiamo mišinio serumas. Dėl šio metodo ELISA ir imunobloto jautrumas neprarandamas, tačiau sumažėja darbo jėga ir sąnaudos. pirminė apžiūra 60-80 proc.
Atliekant pirminę ŽIV infekcijos serodiagnozę, bendrieji antikūnai nustatomi naudojant atrankinės patikros testus – ELISA ir agliutinacijos reakcijas. Antrajame (arbitražo) etape naudojamas sudėtingesnis testas - imunoblotas, leidžiantis ne tik patvirtinti arba atmesti pirminę išvadą, bet ir tai padaryti nustatant antikūnus prieš atskirus viruso baltymus.
Susietas imunosorbento tyrimas(ELISA) yra pagrindinis ir plačiausiai naudojamas antikūnų prieš ŽIV nustatymo metodas. Tačiau ELISA naudojimo diagnozuojant ŽIV infekciją trūkumai yra dažni klaidingai teigiami rezultatai. Šiuo atžvilgiu ELISA rezultatai nėra pagrindas daryti išvadą, kad tiriamasis yra serologinis ŽIV. Taip yra dėl nepakankamo imunosorbento išgryninimo iš balastinių baltymų; spontaniškas serumo antikūnų prisijungimas prie plastiko, jei jo vietos, neužimtos imunosorbento, yra nepakankamai užblokuotos arba neužblokuotos visiškai specialiu neutraliu baltymu; kryžminė sąveika su įvairių baltymų, esančių žmonių, sergančių tam tikrais, dažniau autoimuniniais patologiniais procesais, tokiais kaip išsėtinė sklerozė, SRV, tuberkuliozė, kraujyje esančių įvairių baltymų imunosorbento ŽIV baltymais; su dažna donoryste, infekcinėmis ir onkologinėmis ligomis, nudegimais, nėštumu, pakartotiniu kraujo perpylimu, organų, audinių transplantacija, taip pat hemodializuojamiems asmenims; su reumatoidinio faktoriaus buvimu kraujyje, dažnai provokuojančiu klaidingai teigiamas ŽIV reakcijas; tirtų žmonių kraujyje yra antikūnų prieš ŽIV gag baltymus ir, svarbiausia, prieš baltymą p24 (akivaizdu, kad antikūnai susidaro prieš dar nenustatytus egzogeninius arba endogeninius retrovirusus). Kadangi anti-p24 be nesėkmės sintetinamas ankstyvose ŽIV serokonversijos stadijose, toliau atliekama imunologinė asmenų, turinčių antikūnų prieš ŽIV gag baltymus, stebėjimas, taip pat jų pašalinimas iš donorystės.
Fermentinio imunologinio tyrimo jautrumas ir specifiškumas nuolat didėja. Dėl to ketvirtos kartos ELISA nėra prastesnė savo diagnostikos galimybes imuninis blotingas ir gali būti naudojamas ne tik patikros metu, bet ir patvirtinamajame ŽIV infekcijos diagnozavimo etape [Smolskaya T. T., 1997].
Imunoblotingas yra galutinis serologinės diagnostikos metodas, leidžiantis padaryti galutinę išvadą apie tiriamojo ŽIV pozityvumą ar neigiamumą.
Egzistuoja aiški koreliacija tarp serumų tyrimo imunobloto ir ELISA rezultatų – du kartus teigiamas ELISA su skirtingomis testų sistemomis, serumas 97-98% atvejų tada pasirodo esantis ŽIV teigiamas imunobloto metu. Jei serumai ELISA buvo teigiami tik vienoje iš dviejų naudotų bandymų sistemų, imunoblote jie teigiami tik 4 % atvejų. 5% atvejų, atliekant patvirtinamuosius tyrimus su žmonėmis, kurių duomenys yra teigiami, ELISA imunoblotas gali duoti „neapibrėžtus“ rezultatus, o tarp jų apie 20% atvejų - antikūnus prieš ŽIV-1 gag baltymus (p55, p25, p18). ). Antikūnų buvimas tik prieš ŽIV-1 gag baltymus yra priežastis papildoma ekspertizėŽIV-2 infekcijos koncentracijos serume.
Imunoblotavimo rezultatų vertinimas atliekamas griežtai laikantis instrukcijų, pridedamų prie tyrimo sistemos. Nesant rezultatų aiškinimo gairių, reikėtų vadovautis PSO kriterijais.
Gavus teigiamus tyrimo rezultatus ŽIV infekcijos laboratorinės diagnostikos etaloninėje stadijoje ir neigiamą tyrimo imuninio blotingo metodu rezultatą, praėjus 6 mėnesiams po pirmojo tyrimo atliekama privaloma pakartotinė ekspertinė diagnozė.
Jei imunoblotavimo rezultatai praėjus 12 mėnesių po pirmojo mėginio tyrimo lieka neigiami arba neapibrėžti, tuomet nesant rizikos veiksnių, klinikinių simptomų ar kitų su ŽIV infekcija susijusių veiksnių, tiriamasis pašalinamas iš ambulatorinio stebėjimo.
Tarp serologinių metodų, jei rezultatai neapibrėžti, imunoblotas naudojamas kaip ekspertinė diagnozė. radioimunoprecipitacija(RIP). Jis pagrįstas virusinių baltymų, paženklintų radioaktyviuoju jodu, naudojimu, o nuosėdos aptinkamos naudojant beta skaitiklius. Metodo trūkumai yra didelė įrangos kaina, poreikis šiems tikslams įrengti specialias patalpas.
Asmenys, kuriems diagnozuota ŽIV infekcija, yra nuolat dinamiškai stebimi, kas 6 mėnesius atliekami privalomi laboratoriniai tyrimai.
Polimerazės grandininė reakcija (PGR) atskleidžia iš anksto padaugintas nukleotidų sekas, būdingas tam tikro patogeno genomui. Izoliuotas geno ar jo fragmento dauginimas, vadinamas amplifikacija, PGR leidžia atlikti in vitro naudojant fermentą termostabilią DNR polimerazę. 2-3 valandas PGR leidžia gauti milijonus konkrečios viruso dalies kopijų. ŽIV užsikrėtimo metu iš ląstelinės RNR, įskaitant viruso RNR, jei ji buvo dauginama ląstelėje arba buvo integruota į jos genomą, taikant atvirkštinę transkripciją ir hibridizaciją su paženklintais oligonukleotidų „zondais“, gaunamas pakankamas provirusinės DNR kiekis. analizė, kuri aptinkama ir apibūdinama kiekybiškai, taip pat priklausomybės ŽIV genomui atžvilgiu, nustatant DNR ir virusui specifinių aminorūgščių sekų homologiją radioaktyvia ar kita zondo žyma. PGR jautrumas yra viruso genų aptikimas vienoje iš penkių tūkstančių ląstelių.
PGR, įskaitant kiekybinį, gali būti naudojamas tik viruso kiekiui plazmoje nustatyti, kad būtų išspręstas paciento gydymo vaistais pradžios arba antiretrovirusinio vaisto pakeitimo klausimas. Vaistai. PGR negalima rekomenduoti diagnozuojant ŽIV infekciją, nes net ir pažangiausi jo formavimo metodai ir reagentai leidžia nustatyti viruso apkrovą, ne mažesnę nei tam tikras lygis - 50 kopijų / ml. O PGR nustatymo sudėtingumas ir didelė jo kaina (apie 200 USD) paneigia jo platų naudojimą kaip kasdienės laboratorinės ŽIV infekcijos diagnostikos metodą. Taigi, PGR lieka nepakeičiamas tik norint įvertinti virusų kiekį plazmoje pacientams, kuriems jau nustatyta ŽIV infekcijos diagnozė, siekiant išspręsti paciento gydymo klausimą.
Schematiškai ŽIV infekcijos laboratorinės diagnostikos etapai parodyti fig. vienas.
Ryžiai. 1. ŽIV infekcijos laboratorinės diagnostikos etapai
Užsikrėtus ŽIV, yra „tamsaus laboratorinio lango“ periodas, kai anti-ŽIV antikūnų kiekis yra nepakankamas tiriamųjų sistemų jautrumui. Šis laikotarpis svyruoja nuo vienos savaitės iki trijų mėnesių nuo ŽIV užsikrėtimo momento, priklausomai nuo tyrimo sistemos jautrumo lygio. Atsižvelgiant į šį reiškinį, sunku jį ištirti davė kraujo iš asmenų, apsistojusių minėtu ŽIV užsikrėtimo laikotarpiu. Todėl daugumoje pasaulio šalių įvesta sistema, kad kraujas būtų naudojamas tik po to, kai jis buvo laikomas 3-6 mėnesius, kad būtų atliktas privalomas pakartotinis šių kraujo dozių donorų ir jo donorų patikrinimas dėl ŽIV infekcijos. komponentai.
Pirminių pasireiškimų stadijai būdingas replikacinio proceso aktyvumas. Dėl susidariusios viremijos ir antigenemijos susidaro specifiniai IgM klasės antikūnai: anti-p24, anti-gp41, anti-gp120. Kai kurių užsikrėtusiųjų p24 antigenas gali būti aptiktas kraujyje ELISA metodu jau praėjus 2 savaitėms po užsikrėtimo ir gali būti nustatytas iki 8 savaitės. Be to, klinikinėje ŽIV infekcijos eigoje pastebimas antrasis p24 baltymo kiekio kraujyje padidėjimas, kuris patenka į AIDS stadijos formavimosi laikotarpį.
Visiškos serokonversijos atsiradimas, kai periferiniame kraujyje užfiksuojamas didelis specifinių IgG klasės antikūnų kiekis prieš struktūrinius ŽIV gp41, p24, gpl20 baltymus, labai palengvina ŽIV infekcijos diagnozę. Dauguma komercinių rinkinių yra skirti nurodyti būtent tokius antikūnus.
ŽIV užsikrėtusiems pacientams antikūnų nustatymo sunkumų gali kilti masinės viremijos ir antigenemijos laikotarpiais, kai kraujyje esantys specifiniai antikūnai sunaudojami viruso dalelėms surišti, o replikacijos procesas yra prieš naujų antivirusinių antikūnų gamybą.
Asmenims, kurių imuninė sistema iš pradžių nusilpusi, viremija ir antigenemija pasireiškia anksčiau ir išlieka aukšto lygio iki ligos baigties. Tuo pačiu metu tokiems pacientams yra mažas laisvųjų antikūnų prieš ŽIV kiekis dėl dviejų priežasčių – nepakankamos B limfocitų antikūnų gamybos ir antikūnų surišimo su virionais bei tirpiais ŽIV baltymais, todėl norint nustatyti infekciją, tiriamos sistemos su padidėjusiu reikalingas analizės metodų jautrumas arba modifikacijos, numatant antikūnų išsiskyrimo iš imuninių kompleksų stadiją.
Nepaisant specifinių ŽIV infekcijos žymenų gausos, dažniausiai nustatomas bendrų antikūnų prieš ŽIV baltymus buvimas. Terminas „bendras“ reiškia dviejų klasių antikūnų (IgG ir IgM) buvimą ir platų antikūnų prieš įvairius, pirmiausia struktūrinius, ŽIV baltymus, buvimą.
CD4 ląstelių nustatymas. Pagrindinis klinikinis ir laboratorinis rodiklis diagnozuojant ŽIV infekcijos stadiją, pacientų imuninės sistemos destrukcijos laipsnį kasdieniame gyvenime buvo CD4+ limfocitų kiekio nustatymas: lygio sumažėjimas žemiau 200 ląstelių/mm3 Pagrindinis AIDS diagnozavimo kriterijus. Manoma, kad visiems ŽIV infekuotiems asmenims, kurių CD4+ limfocitų skaičius yra 200 ląstelių/mm3 ar mažiau, reikalingas ir antivirusinis gydymas, ir pneumocistinės pneumonijos profilaktika. Ir nors 1/3 ŽIV užsikrėtusių žmonių, kurių CO4+ limfocitų skaičius mažesnis nei 200 ląstelių/mm3, neturi klinikinių apraiškų, patirtis rodo, kad simptomai jiems pasireiškia per artimiausius 2 mėnesius, todėl jie visi laikomi AIDS sergančiais pacientais. etapas.
Laboratorinė AIDS diagnostika
ŽIV infekcijos diagnozė gali būti patvirtinta naudojant įvairius laboratorinius metodus, leidžiančius išskirti virusus; aptikti antikūnus prieš ŽIV; aptikti ŽIV antigenus.
ŽIV išskirti naudojamos įvairios limfocitų kultūros. Virusas išskiriamas iš kraujo, limfos, limfmazgių taškelių, sėklinio skysčio, maitinančios motinos pieno, seilių, skreplių, šlapimo, gimdos kaklelio išskyrų, išmatų. Šio metodo jautrumas palyginti mažas, be to, sunkiai įgyvendinamas, todėl ŽIV išskyrimo metodas kol kas naudojamas tik tyrimo tikslais.
DNR zondo metodas turi didelių privalumų. Metodas pagrįstas klonuotų viruso genomo sekcijų, paženklintų radioaktyviais žymenimis arba fermentų zondais, gavimu. Tai leidžia molekuliškai biologiškai aptikti ŽIV žymenis be papildomo auginimo.
Antikūnams prieš ŽIV nustatyti naudojami keli metodai:
Susietas imunosorbentinis tyrimas;
Imunoblotingas;
Imunofluorescencija;
radioimunoprecipitacija;
Agliucinacija.
Paprasčiausias, prieinamiausias ir plačiai naudojamas praktikoje fermentinis imunologinis tyrimas (ELISA) siekiant nustatyti AIDS viruso antikūnus pacientų kraujyje. Lyginant su viruso išskyrimu, ELISA metodas pasižymi žymiai didesniu jautrumu, tačiau yra mažiau specifiškas dėl galimybės gauti klaidingai teigiamų ir klaidingai neigiamų rezultatų.
Antikūnai prieš ŽIV atsiranda 90-95% užsikrėtusiųjų per 3 mėnesius nuo užsikrėtimo, 5-9% - po 6 mėnesių ir 0,5-1% - daugiau. vėlyvos datos. Vystantis ligai, antikūnų skaičius gali mažėti iki visiško išnykimo..
Iš kubitalinės venos į švarų, sausą mėgintuvėlį paimamas 3-5 ml kraujas. Medžiagos negalima laikyti ilgą laiką, nes hemolizės (raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimo) pradžia turės įtakos analizės rezultatams. Todėl po kraujo paėmimo pageidautina atskirti serumą, kurį galima laikyti šaldytuve iki 7 dienų.
ELISA metodas yra atranka (patikra). Esant teigiamam rezultatui, laboratorinė analizė atliekama du kartus (su tuo pačiu serumu) ir, gavus dar bent vieną teigiamą rezultatą, serumas siunčiamas patvirtinamajam tyrimui.
Imunoblotingas- antikūnų prieš atskirus viruso antigenus tyrimas. Imunoblotavimo metodas naudojamas rezultato specifiškumui patvirtinti gautas ELISA metodu. Imunoblotingas leidžia aptikti ŽIV apvalkalą ir reguliuojančius baltymus užsikrėtusių žmonių kraujo serume. Tačiau šis metodas kartais pateikia klaidingai teigiamas reakcijas, pavyzdžiui, tiriant tropine maliarija sergančių pacientų kraują.
Metodas imunofluorescencija gana paprasta, nes šioje reakcijoje antigenai yra naudojami skirtingoms ŽIV užkrėstoms ląstelių linijoms.
radioimunoprecipitacija– vienas specifiškiausių ir jautriausių AIDS diagnostikos metodų, tačiau tam reikalingos brangios radioaktyviosios medžiagos ir įranga. Be to, norint nustatyti reakciją, būtina kultivuoti virusu užkrėstas ląsteles.
Agliucinacijos metodas yra vienas paprasčiausių, jautriausių ir specifiškiausių antikūnų prieš ŽIV aptikimui.
ŽIV antigenų aptikimas tiriamojoje medžiagoje daugiausia grindžiamas tais pačiais principais kaip ir antikūnų aptikimas. bet esami metodai neleidžia reguliariai aptikti antigenų medžiagose, gautose iš pacientų, dėl mažo jų kiekio.
Kai kuriose šalyse laboratorijose tiriama naujos reakcijos diagnostinė vertė. fermentinis genų amplifikavimas. Ši reakcija yra svarbi; įgimto AIDS diagnozės patikslinimas, as leidžia aptikti viruso paveiktas ląsteles, o ne antikūnus.
Pastaraisiais metais ji buvo labai svarbi ŽIV infekcijos prognozei ir sunkumui „virusinės apkrovos“ apibrėžimas(virusinė apkrova) – ŽIV RNR kopijų skaičiaus plazmoje nustatymas polimerazės grandininės reakcijos būdu(PGR). Taip pat naudojamas kitų virusologinių žymenų apibrėžimas.
Praktiniais tikslais kartais naudojama klinikinė ir morfologinė AIDS formų klasifikacija:
Plaučių;
Virškinimo trakto;
smegenų;
Paskleistas.
Plaučių forma pasireiškiantis dusuliu, hipoksija, skausmu krūtinėje. Plaučių rentgeno tyrimas atskleidžia difuzinius infiltratus. Dažniausia pacientų mirtį sukelianti infekcija yra pneumonija. Sunkų klinikinį vaizdą suteikia legionelių, citomegaloviruso ir kitų mikroorganizmų sukeltos plaučių infekcijos. Tokiems plaučių uždegimams būdinga vangus eiga, dažnas atkryčių dažnis nutraukus gydymą.
Virškinimo trakto forma kartu su viduriavimu, pykinimu, vėmimu, svorio kritimu; susijusių su infekcijomis, kurias sukelia Cryptosporidium ir kiti mikroorganizmai. Protarpinį ar nenutrūkstamą viduriavimą 2-3 mėnesius sunku gydyti. Kai kuriais atvejais susidaro skausmingos, kraujuojančios skrandžio ar žarnyno opos. Kai kuriems pacientams AIDS pasireiškia neaiškios etiologijos karščiavimu, kartu su stomatitu, stemplės pažeidimais, padidėjusiu prakaitavimu naktį, negalavimu, silpnumu, svorio kritimu iki 10-15 kg.
smegenų forma AIDS pasireiškia 30% pacientų. Šioje formoje fiksuojamos antrinės centrinės nervų sistemos infekcijos: meningitas, smegenų abscesai, ūminis ir poūmis encefalitas, progresuojanti leukoencefalopatija; smegenų augliai (pirminės ar antrinės limfomos); kraujagyslių komplikacijos, susijusios su trombocitopenija; židininiai centrinės nervų sistemos pažeidimai gerybinio meningito forma. Maždaug trečdalis sergančiųjų AIDS serga demencija anksčiau nei išsivysto sunki demencija. Patologinių procesų smegenyse sukėlėjai yra toksoplazma, kriptokokai, citomegalovirusas, Epstein-Barr virusas, adenovirusai, gripo virusas, herpes virusas.
Išplatinta forma pasireiškiantis odos ir gleivinių pažeidimais. Šioje formoje daugiau nei 30% pacientų išsivysto piktybiniai navikai, būtent Kapoši sarkoma, kuri yra viena iš AIDS eigos formų. Naviko vystymosi šaltinis yra perivaskulinio audinio retikuliniai elementai. Liga prasideda nuo eriteminių ar hemoraginių dėmių, įvairaus dydžio mazginių plombų atsiradimo. Mazginiai ar apnašų elementai susilieja, dažnai išopėjimo vietoje, stebimi kraujavimai. Tipiškos lokalizacijos vietos yra čiurnos, pirštai, pėdos nugarėlė. Liga gali pasireikšti bet kurioje odos dalyje ir burnos ertmės gleivinėse, taip pat vulvoje. Dažnai yra galūnių patinimas iki dramblialigės. Kapoši sarkomą gali lydėti vidaus organų (limfinių liaukų, virškinamojo trakto, plaučių, kepenų, širdies, kaulų) pažeidimai. Pacientams atsiranda kosulys, dusulys, aritmija.
