Введение интубационной трубки. Интубация больных в сознании

Интубация на сегодняшний день является основным методом обеспечения проходимости дыхательных путей во время операций под общим наркозом и реанимации. Суть данной процедуры заключается во введении специальной трубки в глотку пациенту. Несмотря на большое количество внешних надгортанных инструментов, только интубация до сих пор является самым надежным и проверенным методом.

Показания к интубации

Интубация трахеи – это процедура, которая позволяет обеспечить пациенту стабильную проходимость дыхательных путей. Навыками проведения подобной операции должны обладать все медицинские бригады, так как ее выполнение зачастую требуется еще до госпитализации.

Проведение интубации трахеи необходимо во время реанимационных мероприятий, обструкции дыхательных путей, эндотрахеального наркоза. При этом в медицинской практике выделяют ряд основных показаний к проведению подобной процедуры. Принято делить их на абсолютные и относительные. Решение принимает лечащий врач или бригада скорой помощи.

Показания к интубации (абсолютные):

1. Травма черепно-мозговая.
2. Синдром аспирации.
3. Легочно-сердечная реанимация.
4. Глубокая кома.
5. Непроходимость воздухоносных путей.

Относительные показания к интубации:

1. Шоковое состояние.
2. Отек легких.
3. Термоингаляционные травмы.
4. Воспаление легких.
5. Легочная недостаточность.

Решение об интубации трахеи принимается врачом индивидуально, основываясь на состоянии пациента и причинах возникновения его неотложного состояния.

Противопоказания к процедуре

Прежде чем выполнять непростую манипуляцию, врач должен убедиться, что у пациента отсутствуют противопоказания к интубации трахеи.

Причины, по которым нельзя проводить процедуру:

1. Отек гортани.
2. Отек языка.
3. Отек глотки.
4. Травма трахеи.
5. Изменения в строении органов шеи или черепа, которые носят патологический или травматический характер.

Если интубация проводится в плановом порядке, то есть к операции пациента готовят заранее, то анестезиолог предварительно осматривает больного и изучает анамнез его болезни. Только убедившись в том, что процедура не вызовет осложнений, врач принимает решение о ее проведении.

Инструменты, необходимые для интубации

Для того чтобы процедура прошла успешно, медицинский персонал должен обладать определенными навыками и иметь инструменты (набор для интубации трахеи). Оборудование вводится в верхние дыхательные пути, техника данных действий будет рассмотрена ниже.

Набор для интубации трахеи должен включать в себя:

1. Ларингоскоп. Медицинский инструмент, который позволяет улучшить визуализацию гортани во время процедуры. Специалисты рекомендуют использовать прибор с изогнутым наконечником, что только увеличивает обзор.
2. Троакар. Специальный инструмент (хирургический), с помощью которого обеспечивается проникновение в полости организма.
3. Хирургический зажим. Представляет собой металлические ножницы. Используется для очищения ротовой полости от вязкого секрета.
4. Вентиляционный мешок. Выглядит как резиновая груша, которая соединяется с трубкой. С помощью данного приспособления производится механическая вентиляция легких.
5. Эндотрахеальные трубки. Термопластичные тонкие трубки, которые вводятся в гортань. После введения обладают свойством увеличиваться в размере, что позволяет создать необходимые для процедуры условия.
6. Катетер и аспиратор. Это инструменты санации, которые используются для очищения трахеи от секрета и других жидких скоплений.

Медицинская практика показывает, что в экстренных ситуациях, в период до госпитализации сложно добиться оптимальных условий для проведения интубации трахеи. В такие моменты важно четко знать основные правила выполнения процедуры.

Правила выполнения интубации

Интубация может проводиться двумя основными методами:

1. Интубация через рот.
2. Назотрахеальный способ.

Первый метод считается самым распространенным, так как позволяет получить больше контроля над процедурой. Важно помнить, что пациент должен быть максимально расслаблен. При общем наркозе это достигается после проведения анестезии, в экстренных ситуациях используют препараты из разряда релаксантов.

Положение тела больного должно быть горизонтальным. Под шею подкладывают валик, что позволяет добиться ее максимального выравнивания.

Алгоритм интубации трахеи состоит в следующем:

1. Необходимо добиться максимального расслабления пациента, ввести его в наркоз.
2. Проводится искусственная вентиляция легких с использованием кислородной маски (около 2-3 минут).
3. Реаниматолог открывает пациенту рот и вводит туда ларингоскоп.
4. Инструмент прижимается к корню языка, что обеспечивает лучшую доступность гортани.
5. Врач вводит в глотку термопластичную трубку.

Ошибка в технике интубации трахеи может привески в гипоксии пациента или к другим осложнениям. В зависимости от ситуации врач повторяет попытку, либо отказывает от подобного способа вентиляции легких.

Интубация младенцев

Интубация новорожденных детей – процедура, достаточно распространенная в медицинской практике. В некоторых случаях это лучший способ наладить стабильную работу легких. Однако процедуру необходимо проводить с особой осторожностью.

В случае с младенцами интубация проводится не через рот, а через носовой проход. Прежде чем ввести трубку, ее поверхность смазывают специальным кремом.

Интубированный ребенок должен находиться под бдительным наблюдением медицинского персонала до тех пор, пока не наладится его собственная дыхательная функция. После этого трубки аккуратно извлекаются.

Возможные последствия и осложнения

Неблагоприятные последствия и осложнения возникают преимущественно по причине неверной техники проведения процедуры. Такое положение дел может быть следствием недостаточной компетентности медицинского персонала или же неблагоприятных условий проведения интубации.

Среди возможных последствий выделяют следующие:

1. Повреждения травматического характера (травмирование нижней челюсти, поломка зубов, повреждение слизистой, травма гортани).
2. Осложнения технического характера (смещение трубки, непроходимость трубки, попадание трубки в правый бронх).
3. Последствия интубации под общим наркозом становятся заметны позже. К подобным осложнениям относят отек голосовых связок, ларингит, гранулему голосовых связок.

Современная медицинская статистика говорит о том, что получить осложнения от интубации трахеи сегодня сложно. Медицинский персонал обладает необходимыми знаниями, навыками, имеет в наличии нужные инструменты.

Интубация трахеи

Интубация трахеи - введение особой трубки в гортань и трахею при их сужениях, грозящих удушьем (при проведении интенсивной терапии либо реанимационных мероприятий), а также для проведения анестезиологического обеспечения.

Интубация трахеи характеризуется размещением гибкой пластиковой трубки в трахее с целью защиты дыхательных путей пациента и представляет собой одно из средств для проведения механической вентиляции легких.

Наиболее распространённой является оротрахеальная интубация трахеи , когда с помощью ларингоскопа, эндотрахеальная трубка проходит через полость рта, гортань и между голосовыми связками вводится в трахею. Затем манжета, находящаяся вблизи дистального кончика трубки, раздувается воздухом, чтобы обеспечить правильное нахождение трубки и защитить дыхательные пути от крови, рвоты и различных выделений.

Ещё одна методика заключается в назотрахеальной интубации , при данной методике эндотрахеальная трубка проходит через нос, гортань, голосовые связки в полость трахеи.

Под термином экстубация подразумевают удаление введённой ранее трубки.

Методы интубации:

Если интубацию производят больному в терминальном состоянии, с отсутствием глоточного рефлекса, обезболивание не нужно.

Положение больного на спине.

Важна правильная укладка его головы. Первое лопатки и затылок больного находятся на одном уровне, касаясь плоскости стола. Голова резко (до крайнего разгибания) запрокинута назад. Второе , названное «улучшенным», - голова больного лежит затылком на небольшой подушке и приподнята над уровнем стола на 8 - 10 см, подбородок оттянут кверху.

Перед осуществлением ларингоскопии врач должен осмотреть полость рта. Съемные зубные протезы и отдельные зубы, фиксируемые присосками, следует удалить.

Ларингоскоп независимо от конструкции вводят левой рукой. Врач сидит за головой больного, чтобы хорошо видеть просвет клинка ларингоскопа. Включают лампочку ларингоскопа и его клинок осторожно вводят в рот больного по средней линии или справа так, чтобы клюв инструмента был обращен к языку. Далее клинок ларингоскопа продвигают вперед параллельно твердому нёбу до касания клювом задней стенки глотки. В это время в поле зрения видны задняя стенка глотки, часть мягкого нёба и язычок, обращенный кверху. Начинают движение рукоятки ларингоскопа на себя, при этом клинок его оттесняет спинку и корень языка книзу. Это начальное движение ларингоскопа продолжают до появления в поле зрения входа в гортань.

При первом клюв инструмента захватывает и отводит вперед надгортанник, вход в гортань открывается в виде щелевидного отверстия, видимого в верхней части поля зрения. Это отверстие ограничено ложными голосовыми связками и черпаловиднымн хрящами;
При втором клюв не захватывает надгортанник, в поле зрения его край в виде опускающейся сверху валикообразной складки более светлый, чем остальная слизистая оболочка.

В данном случае рукоятку ларингоскопа отводят от себя и клинок подвигают вперед на 1 - 1,5 см, захватывая надгортанник. Затем движением рукоятки ларингоскопа на себя надгортанник отводят вперед, открывают вход в гортань. Потом клинок еще несколько продвигают вперед, чтобы отчетливо просматривалась голосовая щель в виде щели или треугольника (при вдохе), обращенного основанием к нижней части ноля зрения и ограниченного по бокам светлыми полосками истинных голосовых связок.

Как только в поле зрения станет хорошо видна голосовая щель, осуществляют интубацию. Интубационную трубку, подобранную по размеру, одним плавным движением по клинку ларингоскопа вводят в трахею, лучше всего в момент наибольшего раскрытия голосовых связок на вдохе. Удерживая интубационную трубку правой кистью, извлекают ларингоскоп.

Необходимо убедиться, что интубационная трубка находится в трахее, а не в пищеводе и не вошла в один из бронхов (чаще в правый). Это проверяют сравнительной аускультацией обоих легких. Если дыхательные шумы над легочными полями не прослушиваются и происходит вздутие эпигастральной области, значит, интубационная трубка в пищеводе. Ее следует извлечь и, повторив ларингоскопию, осуществить интубацию трахеи. Если дыхательные шумы проводятся лишь над одним легким - трубка попала в бронх. Ее следует несколько оттянуть и снова провести контрольную аускультацию.

Убедившись в правильном положении интубационной трубки, ее фиксируют в этом положении

Прогнозирование трудной интубации:

1) Анамнез (история черепно-лицевых травм / предыдущая операция)

2) Правило «3,3,2» - три пальца должны свободно укладываться в его / ее открытый рот;

три пальца должны укладываться в расстояние между подбородком и горлом;

0

Выполнение интубации трахеи для защиты дыхательных путей до настоящего времени остается золотым стандартом анестезиологии и интенсивной терапии. В большинстве случаев привычная оротрахеальная или назотрахеальная интубация выполняется при помощи ларингоскопа с прямым или изогнутым клинком. Существуют методы, облегчающие интубацию, например, внешнее надавливание на гортань, а также вспомогательный инструментарий: бужи, стилеты и щипцы Мэйджилла.

Возникающие во время интубации сложности могут быть следствием ряда факторов. Кроме того, сложная интубация может быть трудно прогнозируемой. В подобной ситуации нужно иметь готовую тактику действий и уметь пользоваться необходимым оборудованием. Грамотный подход к проблеме трудной интубации помогает предотвратить летальный исход, осложнения и/или сердечно-сосудистые нарушения, возникающие вследствие гипоксии Анестезиолог должен владеть общими элементами алгоритма действий в случае " " ("СДП").

Основные моменты этого алгоритма включают:

♦ Распознавание случая "сложных дыхательных путей" ("СДП");

♦ Придания пациенту оптимального для манипуляций в области дыхательных путей положения;

♦ Тактика при случае "сложных дыхательных путей" ("СДП") у пациента под общей анестезией;

♦ Тактика ведения пациента, которого невозможно как интубировать, так и вентилировать;

♦ Подтверждение положения эндотрахеальной трубки;

♦ Экстубация или смена эндотрахеальной трубки у пациента с "сложными дыхательными путями" ("СДП").

В течение многих лет предпринимались попытки оценки различных факторов, приводящих к трудной интубации, что в результате привело к развитию ряда вспомогательных методов. Из предложенных техник лучше всего выбирать ту, которая наилучшим образом подходит к условиям Вашей работы.

Оротрахеальная интубация с помощью прямой ларингоскопии

После установки внутривенного доступа и преоксигенации выполняется индукция в анестезию. Необходимо иметь источник кислорода и принадлежности для масочной вентиляции.

При потере сознания может развиваться обструкция дыхательных путей; ниже представлены основные механизмы ее развития:

♦ Релаксированное мягкое небо опускается на заднюю стенку глотки;

♦ Расслабление мышц диафрагмы рта позволяет языку опускаться на заднюю стенку глотки (западение языка);

♦ Надгортанник закрывает вход в гортань.

Предупреждение механической обструкции дыхательных путей

Для предупреждения механической обструкции дыхательных путей могут быть использованы различные приспособления:

♦ Ротоглоточный (орофарингеальный воздуховод)

Весьма эффективен, хотя следует соблюдать осторожность при его введении, чтобы избежать повреждения зубов и мягких тканей полости рта пациента.

♦ Носоглоточный (назофарингеальный воздуховод)

В период пробуждения после общей анестезии может переноситься пациентом лучше, чем ротоглоточный. Менее выражены саливация и кашель. Введение этого воздуховода может осложниться носовым кровотечением.

♦ Ларингеальная маска (ЛМА)

Может быть использована для первичного восстановления проходимости дыхательных путей у пациента без сознания. Применятся для неотложного восстановления проходимости дыхательных путей, однако, не защищает от регургитации и аспирации желудочного содержимого.

♦ Ротоглоточный воздуховод с манжетой (The Cuffed Oropharyngeal Airway - COPA)

Представляет собой модифицированный ротоглоточный воздуховод, снабженный надувной манжетой, расположенной на дистальном его конце.

♦ Ларингеальная трубка (ЛТ)

Короткая S-образная трубка с двумя манжетами: маленькой пищеводной манжетой на дистальном конце, которая блокирует вход в пищевод и снижает риск раздутия желудка во время вентиляции, и большой фарингеальной манжетой, стабилизирующей положение трубки и обтурирующей носо- и ротоглотку. Между двумя манжетами расположено вентиляционное отверстие, находящееся в проекции входа в гортань. Ларингеальная трубка (ЛТ) устанавливается вслепую при помощи специальных "зубных меток".

При необходимости интубации следует приготовить:

♦ Подушку или надувное кольцо

С помощью которых можно поднять голову на 8-10 см над поверхностью стола. Этот прием помогает совместить геометрические оси гортани и глотки, что облегчает интубацию. У беременных или пациентов, страдающих ожирением, подушка может подкладываться под плечи и межлопаточную область, что позволяет поднять верхнегрудной отдел позвоночного столба, улучшая визуализацию гортани во время прямой ларингоскопии.

♦ Исправный ларингоскоп с двумя клинками

♦ Надежную систему отсасывания

♦ Интубационный стилет и резиновый буж Эшманна (Eschmann)

♦ Два зажима Мэйджилла

♦ Спрей для местной анестезии и увлажняющий гель для смазывания трубки (любрикант)

♦ Пластырь или полоску ткани для фиксации эндотрахеальной трубки

♦ Стетоскоп (для подтверждения правильного положения интубационной трубки)

♦ Принадлежности для тампонады глотки в случае оперативных вмешательств в области носовых ходов, полости рта, языка и глотки

♦ Средства мониторинга

♦ Необходимо иметь ассистента, который оказывает помощь при интубации

Помимо того, что ассистент подает ларингоскоп, эндотрахеальную трубку или отсос, его помощь может понадобиться при необходимости внешнего давления на гортань или отведения правого угла рта для улучшения визуализации голосовой щели. Надавливание на гортань производится в проекции щитовидного хряща и может быть направлено как назад, так и вперед, что помогает визуализировать голосовую щель. Не следует путать этот прием с перстневидной компрессией (прием Селлика).

Некоторые из распространенных причин трудностей при прямой ларингоскопии

♦ Неправильное положение пациента

Избыточное переразгибание шеи ведет к трудностям при визуализации голосовой щели. Избыточное сгибание затрудняет введение ларингоскопа в полость рта.

♦ Недостаточная миорелаксация

♦ Положение клинка ларингоскопа

Язык не должен прослеживаться с правой стороны клинка.

♦ Идентификация анатомических структур

Визуализация надгортанника является ключом к выведению голосовой щели.

♦ Положение кончика клинка

Если кончик клинка недостаточно глубоко введен в валлекулу, визуализация гортани будет ближе к III степени сложности; если введен слишком глубоко (в пищевод) - визуализация гортани становится полностью невозможной. Последняя ситуация типична при интубации новорожденных.

♦ Избыточные усилия при выполнении давления на перстневидный хрящ затрудняют ларингоскопию.

♦ Лучше всего позиционирование гортани для интубации может выполнить только сам врач, осуществляющий интубацию

Попросите ассистента установить пальцы на нужную область шеи, а далее сами управляйте его рукой. По достижении наилучшей визуализации ассистент продолжает давить на гортань.

Дополнительные средства / оборудование для облегчения интубации

♦ Рукоятки для ларингоскопов

Использование короткой рукоятки облегчает введение клинка в полость рта в случаях, когда рукоятку обычной длины использовать неудобно, например, у пациентов с увеличенными молочными железами, беременностью или ожирением.

♦ Клинки

Наиболее часто у взрослых применяется клинок Макинтоша. Прямой клинок Миллера обычно используется у детей. Полио-клинок был создан для интубации пациентов, находящихся на кирасной ИВЛ ("железное легкое" - "iron lung"); на данный момент его использование может оказаться полезным в случаях трудной интубации на фоне больших, "нависающих" молочных желез.

♦ Адаптеры

Эти приспособления устанавливаются между рукояткой и клинком ларингоскопа для изменения угла между ними, что может помочь в визуализации передних отделов гортани.

♦ Специальные ларингоскопы

Клинок ларингоскопа МакКоя (McCoy) имеет сгибающийся кончик, положение которого может контролироваться анестезиологом (рисунок "Ларингоскоп МакКоя").

Рисунок "Ларингоскоп МакКоя"

Кончик клинка сгибается в верхнем (переднем) направлении и поднимает надгортанник. Согласно отзывам, использование клинка МакКоя позволяет перевести III степень сложности интубации (визуализации голосовой щели) по Кормаку-Лехану (Cormack-Lehane) во II, а II - в I. Для визуализации гортани и установки проводника для интубационной трубки может быть также использован ригидный бронхоскоп.

♦ Стилет

Представляет собой покрытую пластиком гибкую металлическую проволоку, которая используется для придания эндотрахеальной трубки необходимой изогнутой формы и жесткости (рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа.").

Рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа."

Необходимо соблюдать осторожность, поскольку использование стилета может привести к травме дыхательных путей.

♦ Интродюсер

Представляет собой ригидный проводник-направитель для проведения интубационной трубки в гортань. Примером типичного направителя является резиновый буж, который имеет слегка загнутый кончик (рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа.") и пластиковый полый катетер для смены трубок. Просвет последнего служит для подачи кислорода. Интродюсер особенно ценен, когда визуализируется небольшая часть гортани или только надгортанник. Анестезиолог подводит загнутый кончик интродюсера под край надгортанника и далее в гортань до уровня, когда можно почувствовать кольца трахеи. Если кольца трахеи не ощущаются, существует риск введения интродюсера в пищевод. При корректной установке проводника по нему в трахею вводится интубационная трубка; далее интродюсер удаляется.

Однако, при попытке проведения трубки по бужу нередко возникают трудности. В подобной ситуации нужно действовать по следующему алгоритму:

◊ Интродюсер введен в дыхательные пути на необходимую глубину?

◊ Не слишком ли велико различие между внешним диаметром интродюсера и внутренним диаметром трубки?

Разогретая (мягкая) и хорошо смазанная трубка малого размера (обычно 6, 6,5 или 7,0) лучше проходит по направителю (обычно резиновый буж) поскольку не "провисает" и не выталкивает интродюсер из дыхательных путей. Усиленную (ригидную) эндотрахеальную трубку обычно легче провести по бужу, поскольку она мягче.

◊ Гортань расположена слишком высоко?

В этом случае подтягивание языка вперед является приемом помогающим провести трубку в нужном направлении.

◊ Достаточна ли миорелаксация?

◊ Просвет гортани слишком мал для проведения трубки этого диаметра

Используйте трубку диаметром на полразмера меньше.

◊ Трубка упирается в переднюю комиссуру?

Поверните трубку вокруг своей оси на 90° против часовой стрелки. Этот прием позволяет развернуть косой срез трубки назад и облегчает ее проведение.

Прогнозирование трудной интубации

Разработаны методы прогнозирования потенциально трудной интубации. Шкала Маллампати основана на оценке структур ротоглотки пациента, сидящего напротив анестезиолога. Пациента просят открыть рот и высунуть язык. Открывающийся при этом вид на структуры ротоглотки позволяет анестезиологу судить о вероятной сложности интубации. Оценка зависит от опыта специалиста, который ее выполняет.

Смена эндотрахеальной трубки

При необходимости замены ранее установленной интубационной трубки:

♦ Проверьте надежность внутривенного доступа

Необходимо иметь в наличии все препараты для проведения анестезии и купирования возможных нарушений. Проверьте наличие дополнительного инструментария и оборудования (см. выше).

♦ Необходимо седатировать пациента и ввести миорелаксанты.

♦ Перед сменой трубки в течение 3 минут выполняется преоксигенация

Смена трубки может быть затруднена и занять определенное время.

♦ Удалите секрет из ротоглотки для улучшения визуализации.

♦ Проведите интродюсер в трубку и удалите ее, оставляя интродюсер на месте

♦ Убедитесь в правильном положении трубки путем наблюдения за экскурсиями грудной клетки, аускультации или при необходимости с помощью .

Вентиляция и интубация невозможны

♦ Если пациента не удалось заинтубировать, оставьте попытки и возвратитесь к масочной вентиляции

Если вентиляция адекватна, подумайте о дополнительных методах и приспособлениях, которые могут оказаться полезными в сложившихся обстоятельствах.

♦ Если масочная вентиляция не удается, даже несмотря на использование дополнительных приспособлений, позовите кого-нибудь на помощь

Если это возможно, разбудите пациента или подготовьтесь к экстренной крикотиреотомии (коникотомии).

♦ Через перстнещитовидную (коническую) мембрану вводится канюля 14G или крикотиреотомическая канюля

Через нее в легкие пациента под давлением подается кислород, что является вариантом струйной транстрахеальной вентиляции (СТТВ - TTJV).

♦ Источником кислорода являются централизованная система подачи или баллон

Источники соединены с регулятором давления и струйным приводом, который далее сообщается с крикотиреотомической канюлей посредством соединения Люэр (рисунок "Аппарат для струйной вентиляции в собранном виде").

Рисунок "Аппарат для струйной вентиляции в собранном виде"

Помните, что кислород находится под высоким давлением! При использовании этого способа ИВЛ существует риск баротравмы. Необходимо точно настроить давление вентиляции и убедиться в отсутствии каких-либо препятствий на пути экспираторного потока.

♦ Струйная вентиляция работает за счет высокой скорости струи кислорода, которая увлекает за собой значительные объемы воздуха, входящие в открытую голосовую щель (эффект Вентури).

♦ Поддержание оксигенации остается основной целью СТТВ, что достигается путем уменьшения дыхательных объемов, высокой частоты дыхания (20-40/мин) и удлинением соотношения времени вдоха к времени выдоха (I:E) (до 1:4).

♦ В качестве источника сжатого кислорода может быть использована экстренная подача O 2 анестезиологического аппарата, что можно осуществить путем присоединения неподатливого контура к общему газовому выходу и 15-мм коннектором для эндотрахеальной трубки

Однако, необходимо заметить, что многие современные аппараты оборудованы клапаном безопасности, который не позволяет создавать избыточное давление в и, таки образом, делает невозможным проведение СТТВ.

♦ Коннектор интубационной трубки размером 7,5 может быть соединен с цилиндром шприца Люэр - 3 мл, позволяет соединить самораздувающийся мех с одной стороны и канюлю для СТТВ - с другой

Некоторое количество кислорода может быть доставлено путем сильного сдавления мешка, но это уже не "струйная вентиляция".

♦ Все представленные мероприятия носят характер временных.

Назотрахеальная интубация при помощи прямой ларингоскопии

♦ В носовые ходы может быть введен местный анестетик (спрей), например, 4-10% кокаин (максимум 1,5 мг/кг) который, кроме того, обладает вазоконстрикторными свойствами или 2-10% лидокаин (максимум 3 мг/кг).

♦ Для снижения риска носового кровотечения могут быть использованы сосудосуживающие препараты (фенилэфрин, псевдоэфрин) в виде назального спрея.

♦ Необходимо смягчить интубационную трубку путем погружения ее в теплую чистую воду.

♦ Интубационная трубка вводится в одну из ноздрей перпендикулярно поверхности лица и аккуратно вводится пока кончик трубки не появится в задней части ротоглотки. При необходимости трубка направляется в гортань при помощи щипцов Мейджилла. Поверните интубационную трубку таким образом, чтобы ее скос был обращен назад. Этот прием облегчает прохождение трубки в гортань.

Рисунок "Катетер для отсасывания, проведенный через назотрахеальную трубку"

Экстренная интубация трахеи

♦ В экстренных ситуациях, при недавнем приеме пищи или наличии рефлюкса всегда выполняется быстрая последовательная индукция

Быстрая последовательная индукция включает в себя преоксигенацию в течение 3 минут, внутривенное введение целевой (ограниченной) дозы анестетика (например, 3-4 мг/кг тиопентала натрия) и быстродействующего миорелаксанта (например, суксаметоний 1-1,5 мг/кг).

♦ Как только пациент теряет сознание, ассистент должен начать выполнять прием Селлика

Прилагаемое давление ведет к сдавлению пищевода между перстневидным хрящом и телом шестого шейного позвонка, что предупреждает регургитацию содержимого желудка в ротоглотку.

♦ Рука выполняющего прием Селлика ассистента может препятствовать введению ларингоскопа в полость рта

В этой ситуации может быть использован ларингоскоп с короткой рукояткой.

♦ Давление на перстневидный хрящ прекращается только после подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки и раздутия ее манжеты.

Интубация трахеи в сознании

Показания к проведению интубации в сознании

♦ Обструкция верхних дыхательных путей;

♦ Известная или предполагаемая трудная интубация;

♦ Пациент с нестабильным переломом шейного отдела позвоночника, когда любой тракции шеи следует избегать;

♦ Полный желудок (данный подход принят в США);

♦ Декомпенсированная дыхательная недостаточность, когда индукция в анестезию может привести к внезапной смерти пациента.

Анестезии дыхательных путей

Для анестезии дыхательных путей необходимо выполнить следующие действия:

♦ На протяжении всей процедуры пациенту подается кислород (например, через носовые канюли)

Необходимо установить внутривенный доступ и системы мониторинга.

♦ Внутривенно вводится снижающий секрецию слизистых препарат, например, атропин 400-600 мкг или гликопирролат 200-400 мкг.

♦ Пациент седатируется для создания комфорта, при этом не подвергая риску безопасность процедуры

Например, могут быть использованы (мидазолам 1,5-2 мг) и короткодействующие опиоиды (фентанил 150 мкг). Хотя препараты обоих групп имеют специфичные антагонисты, необходимо соблюдать осторожность в отношении избыточного угнетения дыхания.

Местная анестезия дыхательных путей

Местная анестезия дыхательных путей проводится следующим образом:

♦ Поверхностная анестезия обеспечивается использованием 2-4% раствора лидокаина (максимальная доза - 3 мг/кг), который наносится на слизистые полости рта, языка, глотки и носовых ходов при помощи спрея, полоскания или вдыхания в небулизированной форме. Для анестезии носовых ходов могут быть также использованы хлопковые тампоны, смоченные в растворе анестетика. Чрез-гортанная инъекция местного анестетика выполняется в области перстещитовидной мембраны и обеспечивает анестезию области, расположенной ниже голосовых связок. Для выполнения инъекции необходимо найти перстнещитовидную (коническую) связку и ввести иглу в просвет гортани; корректное положение кончика иглы перед введением подтверждается свободной аспирацией воздуха в наполненный физиологическим раствором шприц (рисунок "Транстрахеальная инъекция).

Рисунок "Транстрахеальная инъекция"

Вводится 2-4 мл 4% раствора лидокаина; в более высокой концентрации анестетик лучше инфильтрирует слизистые оболочки. На введение раствора пациент реагирует кашлем, в связи с чем игла должна быть быстро удалена, чтобы избежать каких-либо повреждений.

♦ Подготовьте инструментарий, необходимый для избранной техники интубации (фибробронхоскоп или набор для ретроградной интубации).

♦ Запланируйте порядок ваших действий. Необходимо иметь запасной план действий на случай, если попытка интубации при помощи избранной тактики окажется неудачной.

Непрямая ларингоскопия

♦ Гибкий фиброоптический ларингоскоп

Этот инструмент позволяет выполнить непрямую визуализацию гортани, что коренным образом изменило отношение к проблеме трудной интубации. В основе его действия лежит передача света и изображения по стекло-волоконному пучку. Световолоконная оптика неустойчива к механическим воздействиям, что требует деликатного обращения с ней. Ларингоскоп может иметь аспирационный канал для удаления секрета из полости рта и глотки, инсуффляции кислорода или инсталляции раствора местного анестетика. Перед использованием фиброоптического ларингоскопа необходимо пройти соответствующее обучение. К недостаткам метода относятся: плохое качество изображения при избыточном количестве секрета или кровотечении, значительная исходная стоимость и высокие требования и цена сервисного обслуживания. Кроме того для детей и взрослых требуются гибкие фиброоптические ларингоскопы различных размеров.

♦ Ригидный ларингоскоп (для непрямой визуализации)

Этот инструмент также использует фиброоптику для визуализации голосовой щели и имеет канал для интубационной трубки. Стоимость ригидного ларингоскопа высока, обучение использованию занимает значительное время, а частота удачной ларингоскопии мала.

Слепые методики интубации трахеи

Представленные методики требуют физического контроля для проведения интубационной трубки в голосовую щель.

Ларингеальная маска и интубационная ларингеальная маска

В течение последних лет ларингеальная маска (ЛМ) стала, по всей видимости, наиболее значимым нововведением в анестезиологию. Она может использоваться в качестве направляющего канала для введения в гортань бужей, фиброоптического бронхоскопа или, в некоторых случаях, интубационной трубки меньшего диаметра. В этих случаях ларингеальная маска (ЛМ) обычно не извлекается до окончания анестезии.

Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ - ILMA)

Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ - ILMA) представляет собой металлическую трубку исходно заданной формы и снабжена обычной для ЛМ манжетой (рисунок "Интубационная ларингеальная маска").

Рисунок "Интубационная ларингеальная маска"

Специально разработанная для этой цели интубационная трубка вводится через интубационную ларингеальную маску (ИЛМ) в гортань. После подтверждения положения трубки интубационная ларингеальная маска (ИЛМ) удаляется, а трубка остается на месте.

Проводник Августина (Augustine)

Приспособление представляет собой одноразовый пластиковый на-правитель анатомической формы, имеющий канал и специальный стилет. Он совмещает в себе характерные черты ротоглоточного воздуховода, стилета, бужа и устройства для контроля пищеводной интубации. Трубка одевается на направитель сверху, после чего полый стилет используется для обнаружения трахеи. Положение стилета подтверждается при помощи введения воздуха через его просвет при одновременной аускультации желудка (контроль пищеводной интубации). После исключения введения направителя в пищевод по нему вводится эндотрахеальная трубка.

Необходимым условием применения направителя Августина является нормальное открытие рта. По сравнению с обычной ларингоскопией эта процедура является более травматичной, несмотря на минимальную потребность в сгибании шейного отдела позвоночника.

Ретроградная интубация трахеи

Эта методика впервые описана D. J. Waters в 1963 г. В основе методики лежит введение ретроградного проводника через перстнещитовидную мембрану и далее - в полость рта или носа. По мере появления кончика проводника (при кашле) он подхватывается и по нему направляется интубационная трубка.

Описано множество случаев ретроградной интубации, выполненных с использованием различных методик и приспособлений.

♦ В качестве ретроградного проводника может быть использован эпидуральный катетер или сосудистый проводник (используемый для катетеризации центральных вен по Сельдингеру).

Последний отличается большей прочностью и имеет J-образный кончик, который обеспечивает снижение травматичности при нахождении в дыхательных путях.

♦ Пункция перстнещитовидной мембраны выполняется при помощи внутривенной канюли 16 G.

Важно удостовериться, что проводник легко проходит через канюлю. Введенная канюля должна оставаться в приданном ей положении, даже после введения в нее проводника. Некоторые исследователи рекомендуют в качестве точки введения канюли использовать перстнетрахеальное пространство, которое в отличие от перстнещитовидного меньше васкуляризировано. Кроме того, увеличение расстояния от точки введения до голосовой щели предупреждает выскальзывание интубационной трубки после удаления проводника.

♦ Можно также использовать менее гибкий и не такой тонкий антероградный проводник, например, катетер для отсоса 14-16 F, который надевается на ретроградный проводник и облегчает введение интубационной трубки.

Важно ввести антероградный проводник на необходимую глубину, чтобы предупредить его удаление при кашле или удалении ретроградного проводника. Кашлевой рефлекс обычно хорошо подавляется после транстрахеальной инсталляции раствора анестетика. После введения антероградного проводника ретроградный удаляется. Эндотрахеальная трубка вводится по антероградному проводнику, который удаляется после подтверждения интубации трахеи.

♦ Процедура может выполняться в сознании при условии адекватной местной анестезии дыхательных путей.

Седация или введение небольших доз индукционных анестетиков позволяет пациенту легче перенести манипуляции.

♦ Ретроградная интубация может быть чрезвычайно полезной, когда прочие методы не дали результата, но может выполняться и в плановом порядке.

Ретроградная интубация не требует дорогостоящего оборудования и легко осуществима при наличии базовых анатомических знаний. Противопоказания малочисленны и включают инфекционный или опухолевый процесс в области пункции или нарушения свертывания. В отличие от фибробронхоскопии наличие крови в дыхательных путях не затрудняет манипуляции.

Светящиеся стилеты или зонды

Метод основан на использовании гибкого стилета с источником света на конце. Стилет вводится в интубационную трубку и сгибается до L-образной формы. Голова пациента полностью разгибается. Трубка со стилетом вводится строго по средней линии полости рта; внезапное появление проходящего света на поверхности шеи (транслюминация) свидетельствует о вхождении кончика в гортань. После введения трубки стилет удаляется.

Интубация трахеи "вслепую"

Интубация трахеи может быть выполнена при отсутствии прямой и непрямой визуализации голосовой щели. Для этого могут быть использованы назотрахеальная интубация "вслепую" или тактильная оротрахеальная интубация.

Назотрахеальная интубация трахеи "вслепую"

Процедура может быть выполнена у находящегося в сознании пациента. Необходимыми условиями являются разумная седация, местная анестезия дыхательных путей или сохранение адекватного дыхания у анестезированного пациента. Голова укладывается как для прямой ларингоскопии, после чего в одну из ноздрей аккуратно вводится смягченная, хорошо смазанная интубационная трубка (обычно 6-6,5 мм для взрослых) до тех пор, пока она не достигнет глотки. Затем нижняя челюсть выводится вперед, а свободная ноздря закрывается. Если пациент в сознании, необходимо попросить его закрыть рот и глубоко дышать. В случае анестезированного пациента трубка медленно продвигается вперед до появления на ее внешнем конце дыхательных шумов. В этой ситуации крайне полезна капнография. Дыхательные шумы и наличие характерной капнографической кривой указывают на введение трубки в трахею. Назотрахеальная интубация вслепую остается весьма полезной техникой, так как не требует дополнительного оборудования и приспособлений и может быть выполнена в любых условиях.

Тактильная оротрахеальная интубация ("вслепую")

Метод впервые предложен William MacEwen в 1880 г. выполняется с помощью непосредственной пальпации гортани во время проведения трубки.

Заключение статьи"Методы интубации трахеи"

В реальных клинических условиях возможно комбинированное применение представленных методик: все зависит от особенностей клинического случая, оснащенности и опыта анестезиолога. Стоя перед выбором наилучшей для этого случая интубации методики, необходимо взвесить все эти факторы.

Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории

емых и в наст, время. Уже в 1887 г. Диллон Броун (Dillon Brown) мог представить в Ньюйоркскую академию медицины доклад о судьбе 806 интубированных различными авторами на американском материке. Ко времени же X Международного съезда врачей в Берлине в 1890 г. число интубированных считалось уже тысячами. На этом съезде присутствовал 70-летний Бушю, который дожил до торжества своей идеи. (О"Двайер, разрабатывая свой метод, ничего не знал о работах Бушю.) Первые И. в Европе были произведены в 1886 г. в Испании, и затем способ стал быстро распространяться по всему материку. В России первые И. были сделаны К. Раухфусом (сообщено в 1890 г.). Затем И. стали применять в петербургских б-цах Воинов и Финкельштейн. В Москве первая И. была сделана Поли-евктовым в клинике Филатова.

Инструмент ы. Интубациониый инструментарий состоит из 1) набора трубочек, 2) интродуктора, 3) роторасширителя и 4) экстрактора. - Трубочки. По своей форме трубочка делится на головку, шейку и брюшко. Передняя часть головки срезана, задняя выстоит и помещается в меж-черпаловидной вырезке. С левой стороны головки (стороны трубочки везде обозначены по отношению к больному, а не к оператору) находится небольшое отверстие для пропускания шелковинки. Сама головка ложится во входе в гортань на голосовые связки. Спереди от нее находятся корень надгортанника и верхняя часть щитовидного хряща, по сторонам-черпало-надгортанные связки (lig. ary-epiglottica), сзади-черпаловидные хрящи,- За головкой следует самая узкая часть- шейка, ложащаяся между голосовыми связками; 1 ниже шейки трубочка вздута в виде брюшка (рис. 1а). В наст, время имеются 2 главных типа инструментов, отличающихся тем, что в одном (при т.н. «закрытой» И.) трубочка снабжена обтуратором - мандре-ном, совершенно замыкающим просвет трубки и удаляемым только тогда, когда трубка введена в гортань. Трубки второго типа (при так наз. «открытой» И.) мандрена не имеют. Нижнее отверстие трубки при введении в гортань своими краями легко может поранить разрыхленную слизистую. Поэтому в трубочку и вводится мандрен, закругленный конец которого должен плотно закрывать нижнее отверстие и б. или м. выдаваться из него. Т. о. с одной стороны слизистая защищается от поранений, а с другой-нижний конец трубки, обращенный в узкий закругленный носик, легче проскальзывает в голосовую щель. При открытой И. приходится соответственно изменять нижний конец самой трубки. При посредстве мандрена трубочка соединяется с интродуктором; к-рый представляет длинный метал- Рисунок 1. а -трубка О"Двайера; Ъ и с-Се- вестра и Байе; d - мандрен. лический стержень с ручкой, изогнутый на дистальном конце под прямым или слегка острым углом. Если мандрена нет, то конец интродуктора снабжается приспособлением для удержания трубочки. Инструментарий при закрытой И. В оригинальной модели О"Двайера трубки, сделанные из твердого каучука (эбонита), отличаются довольно значительной длиной: от 2,5 до 7 см, смотря по возрасту. Мандрен представляет тонкий стальной коленчатый стержень, состоящий из двух половинок, соединенных шарниром, и соединяющийся с интродуктором при посредстве

винта. В наст, время в Европе чаще всего употребляются трубки Севестра и Bafie(Se-vestre, Bayeux). Будучи при-Рисунок 1. близительно на */з короче О"Двайеровских (рис. 1 Ъ и с), они сделаны из легкоплавкого металла на тонкой серебряной гильзе и имеют коленчатый мандрен. В наборе, изготовляемом Кол-леном (Collin), имеется 6 номеров трубочек. Прост и остроумен способ соединения мандрена с интродуктором; стержень последнего состоит из трех частей: средняя-неподвижная часть - оканчивается небольшой муфтой с четыреугольным отверстием и горизонтальным прорезом на задней стороне. В это отверстие плотно входит соответственной формы зуб на верхнем конце мандрена, имеющий сзади такой же прорез (рис. 1 d). С левой стороны стержня помещается задвижка, входящая передним концом в прорезы муфты и зуба мандрена и скрепляющая их. С правой стороны стержня находится аппарат для сбрасывания трубки с мандрена («propulseur», или «declancheur»). Он состоит из рычага с задним коротким и передним длинным плечом и оканчивается спереди небольшим горизонтальным крючком, ложащимся на головку трубки. Конец большого пальца руки, держащей инструмент, помещается под задним плечом (рис. 2); в нужный момент он легким движением приподнимает это плечо, передний конец рычага опускается и сталкивает трубку с мандрена (рис. 3 в и 6). Весь интродуктор чрезвычайно легко разбирается, чистится и кипятится.-Инструменты для открыто й И. В 1892 г. Фруан (From) предложил свою модель интубационного набора без мандрена. Трубочки сделаны из твердого металла, позолочены, с тонкими стенками и соответственно широким каналом. Тело трубки конусообразно расширяется книзу, без обособленного брюшка, и заканчивается уз^ кой перемычкой, лежащей в сагитальном направлении. По сторонам перемычки находятся два больших овальных окна, вследствие чего нижний конец получает форму клина и вид стремени. Головка трубочки имеет вид небольшой чашечки и сверху пло-

Рисунок 3.

Бочки относятся к типу длинных, но они гораздо легче Колленовских. Всего в наборе 6 номеров.-Интродуктор имеет вид изогнутого пинцета с раздвижными бран-шами; он же может служить и экстрактором. В последнем отношении он оказался настолько удобен, что им легко экс-тубировать в случае нужды и трубочки других типов. К набору приложен особый экстубатор, надеваемый на палец, но на практике он неудобен, и им легко произвести поранение слизистой. Сбрасывателя (de-clancheur) нет; но, когда конец трубочки прошел через голосовую щель, бранщи ин-тродуктора сдвигаются и трубочка легко низводится в гортань концом пальца.Инструмент вообще очень удобен, интубировать им легко, трубочки сидят в гортани плотно, очень редко выхаркиваются и благодаря своему широкому каналу свободно пропускают объемистые пленки. Громадное преимущество «открытой» И. составляет отсутствие момента задушения (арпоё): как только концом трубочки пройдена голосовая щель, воздух свободно идет через ее канал, и оператор может, не волнуясь, заканчивать низведение трубочки и освобождение из нее клюва интродуктора. При «закрытом» способе, наоборот, самый мучительный момент, особенно для начинающего, составляет освобождение мандрена. Техника И. Прежде чем приступать к операции., необходимо тщательно осмотреть и проверить инструментарий. Конечно все приборы должны быть вычищены и прокипячены. Выбрав нужный номер трубочки, в отверстие с левой стороны ее головки продергивают крепкую шелковую нить (лучше-плетеную). Если предполагают оставить нить после И., то на расстоянии 1-2 см от головки ее связывают узлом; концы нити тоже связывают в узел так, чтобы длина всей петли немного превосходила длину интродуктора. Особенное внимание нужно обращать на шарниры коленчатых мандренов: нет ли в них трещины, поломки или бокового изгиба. Затем, собравши интродуктор (разобранный для кипячения), прикрепля- ют мандрен и надевают трубку. Необходимо убедиться ^ что все части прибора хорошо действуют и трубка легко соскальзывает с мандрена. Последний не мешает смазать борным вазелином или раствором ментола в масле (1%). Инструменты в кюветке с борной водой ставят на стол по левую руку оператора. Кроме- того надо всегда помнить-правило: если приступают к И., то всегда должно иметь под рукой и трахеотомический набор, так как в случае коляпса, внезапного спазма гортани или завертывания пленки под трубочкой каждый потерянный момент может стоить жизни б-ному.-Интубировать можно в сидячем или в лежачем положении больного. В первом случае надо иметь двух помощников. Больной с вытянутыми вдоль тела руками плотно завертывается до плеч в простыню; один из помощников садится на стул и берет б-ного на руки, ноги больного крепко захватывает между колен, руками обхватывает его туловище и прижимает спиной к своей груди. Второй помощник становится за стулом первого. Оператор (или же второй помощник) вставляет закрытый роторасширитель между зубами б-ного с левой его стороны. Инструмент надо продвинуть возможно дальше кзади так, чтобы губная спайка слегка натянулась. Убедившись, что щечки роторасширителя лежат на зубах, раздвигают его ветви как можно шире и прижимают их к щеке б-ного. Второй помощник, стоя за стулом первого, охватывает обеими руками голову б-ного. Пальцы левой руки прижимают к щеке бранши расширителя, причем конец среднего пальца, следует поместить между передними ветвями инструмента и слегка оттягивать последний кзади. Случается, что во время интубации неплотно защелкнутая или стершаяся от употребления зубчатка расширителя соскакивает и, если между передними браншами нет пальца помощника, зубы б-ного плотно смыкаются, ущемляя палец оператора и нанося ему иногда серьезные повреждения. Если зубы б-ного не вошли в углубления щечек, а упираются только в их края, то инструмент неминуемо соскочит и может не только поранить десну и слизистую щеки, но даже вывихнуть зуб. Когда коренных зубов еще нет, роторасширитель дерясится плохо, а у самых маленьких детей, когда нет еще и передних зубов, выгодно бывает оперировать совсем без расширителя; ротик их так еще мал, что одно введение пачьца раздвигает его немногим меньше, чем инструмент. Главное условие успеха операции- правильное и совершенно неподвижное положение б-ного. Лицо его должно быть обращено вперед, голову надо держать прямо, слегка наклонивши ее. Самое опасное-это откинуть голову назад, что особенно часто делают неопытные помощники. При этом вход в гортань, открытый вверх и кзади, еще более отклоняется назад, а тела шейных позвонков выдвигаются вперед. При таком положении введение трубочки в гортань делается очень трудным, а подчас и невозможным. Против больного ставится стул оператора. Удобнее, если он несколько ниже стула б-ного. Особенно это имеет значение для начинающих: такое положение заставляет

Рисунок i. Положение больного и персонала во время производства интубации (введение пальца).

Действовать только кистью, мешая прилагать силу. Ручка инструмента берется в полную руку, большой палец сверху; нить трубочки, слабо натянутая, зажимается между указательным и средним пальцами. Не следует туго натягивать нить, т.к. она, образуя при этом как бы тетиву между головкой трубочки и пальцами оператора, упирается в язык б-ного и мешает погружению трубки в гортань. Если желают после операции удалить нить (как делают во Франции), то надо в петлю ее продеть предварительно конец мизинца, наблюдая при этом, чтобы петля не перекрутилась. Вследствие такого приема, окончив И., легко узнать, какая часть нити идет сверху и, перерезав ее над узелком, вытянуть из отверстия трубочки за нижнюю часть. Левый указательный палец оператор вводит в рот больного и, дойдя до входа в гортань, ощупывает опознавательные пункты (рис. 4). Первым встречается надгортанник, а сзади и ниже его-черпа-ловидные хрящи, как две плотные пуговки с вырезкой между ними; еще глубже чувствуется под мякотью пальца задняя стенка гортани в виде полушаровидного выступа хрящеватой консистенции. Мягкий тонкий надгортанник нередко загибается назад, иногда даже скатывается в. трубочку под ощупывающим пальцем: его необходимо развернуть, что неопытному не всегда легко удается. Когда конец пальца оказывается над входом в гортань, прижимают надгортанник к корню языка {рис. 5), черпалонадгортанные связки (lig. ary-epiglottica) и чер-паловидные хрящи должны при этом ясно ощущаться. В этот момент вводят трубочку в рот б-ного и продвигают ее до входа в гортань, следуя все время по лучевой стороне левого указат. пальца (рис. 6). Инструмент должно вести по средней линии, держа его строго в сагитальной плоскости. Иногда размеры рта ребенка бывают так малы, что колено ин-тродуктора упирается в твердое нёбо и мешает продвигать тру-бочку; в этом случае можно отклонить ручку инструмента вправо, не изменяя положения трубки, а только вращая ее вокруг продольной оси. Но как только конец трубки дошел до надгортанника, инструмент снова поворачивают, ставя его в сагитальную плоскость. Только при этом последнем положении интродуктора можно приступать к введению трубочки в гортань. Теперь отодвигают конец указательного пальца и на его место ставят конец трубочки, а палец заводят за нее так, чтобы снова ощутить концы черпаловидных хрящей (рисунок 7), и слегка тянут к себе за ручку интродуктора, прижимая трубку к передней стенке входа в гортань. В эту минуту трубка стоит прямо над входом; но так как просвет гортани направлен вниз и вперед, то, если просто опускать инструмент, трубочка почти неминуемо соскользнет в пищевод. Необходимо немного поднять ручку интродуктора (тут особенно важно держаться строго сагитальной плоскости), тогда конец последнего мандреном повернется вперед, и трубка без всякого усилия войдет во вход гортани и упрется в голосовые связки, которые в этот момент рефлекторно суживают голосовую щель. Чтобы пройти ее, надо приложить легкое усилие. Силу употреблять ни в коем случае нельзя, иначе можно сделать ложный ход. Иногда рефлекс так выражен, что голосовая щель плотно смыкается и не пропускает трубки; в этом случае надо, не волнуясь, обождать несколько секунд, слегка нажимая на инструмент: ребенок сделает попытку вздохнуть, голосовая щель откроется, и трубочка проскользнет в гортань. Следует при этом помнить, что при вдохе гортань опускается, и не потерять опознавательных пунктов. Пройдя голосовую щель, продолжают погружать трубочку насколько позволяет инструмент; тогда только легким движением сбрасывателя слегка сдвигают ее с мандрена; концом левого пальца находят край головки и, упираясь ft него, опускают трубку; в то же время не

спеша поднимают мандрен (рис. 8) по прямой линии вверх и немного кзади; когда конец его выйдет из трубочки, интродуктор вынимают, опуская его ручку, изо рта ребенка; трубочка же погружается пальцем в гортань насколько возможно глубже. Что операция удалась, заключают во-первых по особому металлическому, т.н. «трубочному» звуку дыхания, а во-вторых ощупыванием: головка трубочки должна совершенно ясно ощущаться во входе в гортань, но не должна из нее выстоять. Никогда не следует забы-

Рис 9 2 - РУ ЧК У инструмента, отнюдь на нее не нажимая,надо не спеша поднять немного выше горизонтальной линии. Если ручку поднять быстро и слишком высоко, то конец трубочки упрется в вырезку щитовидного хряща или в переднюю спайку голосовых связок и легко сделает ложный ход. 3. Во время предыдущего приема надо помнить, что инструмент должен находиться в строго сагитальной плоскости. Вполне естественная легкая супинация правой кисти оператора стремится направить конец трубочки в правый Морганиев желудочек б-ного. Действительно, наибольшее количество повреждений и ложных ходов приходится на правую половину гортани.-У ход за и н т у б и р о в а н н ы м ребенком. Чтобы б-ной не мог, ухватив за нитку, вытащить трубочку, его надо спеленать. Но гораздо рациональнее применить Эвербушевские локтевые бандажи, не позволяющие б-ному сгибать руки в локтях. Эти бандажи, оставляя свободу движения в плечевых и кистевых суставах, не беспокоят б-ного. За неимением бандажей можно просто прибинтовать к рукам, б-ного тонкие и узкие, обмотанные ватой дощечки или согнутые жолобом картонные шинки. - Э к с -тубация. Удаление трубочки при помощи экстубатора (рис. 9) мало разнится по приемам от И. Делается она всегда в сидячем положении б-ного. Голова ставится пря-

Мо или слегка закидывается назад. Левый указательный палец нащупывает головку. трубочки и слегка отклоняет надгортанник кпереди; клюв экстрактора осторожно: вво^ дится по пальцу в отверстие трубочки. Попасть в это отверстие далеко не так просто! клюв инструмента скользит по головке трубочки и легко попадает между ней и стенкой гортани. Если в этот момент раздвинуть бранши и сделать попытку к экстракции, то-можно серьезно поранить слизистую. Поэтому надо хорошо убедиться концом пальца, что инструмент действительно введен в канал трубочки. Вводить его надо как можно глубже и затем, раздвинув клюв сильным нажатием на задний конец подвижной ветви, осторожно извлечь трубку. Левый палец надо вынимать вместе с трубочкой, все время касаясь ее головки, чтобы в случае соскакивания инструмента можно было докончить экстракцию пальцем. В 1895 году Байе предложил прекрасный метод выдавливания трубочек-«энуклеацию»; к сожалению этот метод приложим только к коротким трубкам «закрытой» И. Понятно, что если нить не удалена и б-ной ее не перекусил, то экстракция производится просто потягиванием за эту нить. Показания к И. Необычайно важен вопрос, когда приступать к И. С одной стороны, желательно по возможности позже ввести трубочку, в надежде, что сыворотка успеет подействовать и удастся избежать операции; с другой стороны, слишком долго ожидая, можно пропустить момент, и б-ного-нельзя будет спасти. Надо уловить момент, когда стойкий стеноз начинает переходить в асфиксию. Было предложено много способов для определения этого момента; самый простой и верный из них-это появление т. н. «парадоксального пульса» (пульсовая волна начинает падать при вдохе и снова подниматься при выдохе). Особенно важно не упустить этого момента у маленьких детей (до 1 г.), у которых легко и внезапно наступает асфиксия. - Время экстуба--ц и и. По мнению большинства авторов трубочку надо удалять как только гортань очистилась от пленок, т. к. последние защищают слизистую от давления трубки и следовательно от образования пролежней. Первую попытку к экстубации надо делать в конце вторых или начале третьих суток, если пленки в.зеве хорошо сходят и t° упала ниже 38°. Практика показывает, что при таком способе действия чаще всего удается ограничиться однократной И.-Травмы могут быть нанесены как при интубации,. так и при экстубации. Мелкие эрозии и царапинки слизистой оболочки серьезного значения не имеют. Этого нельзя сказать про ложные ходы, которые ведут обычно к образованию абсцесов и некрозов ткани. Чаще всего ложные ходы происходят при попа-, дании концом трубочки в Морганиев желудочек; набухшая, разрыхленная слизистая очень легко ранится, и трубочка прокладывает себе ход между слизистой и мышцами. гортани. В образовавшийся карман затекает отделяемое слизистой, и начинается нагноение. Травмы при экстубации очень редки,; В литературе описаны случаи поранения nil голосовых связок экстубатором и даже переломов перстневидного хряща. Гораздо чаще приходится наблюдать пролежни, образовавшиеся от давления трубочки. Пролежни образуются иногда чрезвычайно быстро (особенно если нет пленок, напр. при коревых стенозах и ложном крупе); с другой стороны иногда пребывание трубочки даже в течение нескольких суток оставляет только небольшие поверхностные изъязвления. Чаще всего пролежни образуются на голосовых связках и в области перстневидного хряща. Все пролежни можно разделить на 3 группы: 1) некротизована только слизистая; 2) язва достигает хряща, но последний не обнажен; 3) надхрящница омертвела, и сам хрящ б. или м. поврежден, а нередко частично некротизован. Группы эти резко разнятся по последствиям. 1-я степень обычно не затрудняет экстубации, и язвы заживают бесследно; при 2-й экстубация может быть затруднена, и язвы оставляют рубцы; 3-я представляет уже тяжелое поражение, сопровождающееся нередко выпадением некро-тизованных хрящей с последующим спадением гортани, что вынуждает прибегать к трахеотомии; в последующем может произойти полная атрезия гортани. Слизь, попадающая на обнаженную от эпителия поверхность пролежня, разлагается, и образующийся при этом сероводород вызывает появление черных пятен на металлической трубочке. Эти пятна и являются указанием начинающегося омертвения слизистой. При тяжелых пролежнях 3-й степени, когда происходит омертвение хрящей, трубочка перестает плотно держаться в гортани, и начинается постоянное выхаркивание ее с быстро развивающейся асфиксией. В этих случаях еще О"Двайер употреблял трубочки, покрытые слоем желатины, в к-рой растворены квасцы. Горячим сторонником этого метода является и Бокай (Bokay). Лит.: Вагипский А., Дифтерия и диф-тсритический круп, СИБ, 1902; Б л у м е п а у Н., Клиника интубации, дисе.. СПБ. 1910; К о л л и В., Круп (Сборник монографий по дифтерии- под ред. Ф. Блюмеиталя и М. Грана, выи. 3. М., 1916); Поли е в к т о в А., Очерк лечения крупа интубацией, М.. 1899; Соколов Д., Фантом для обучения интубации, Педиатрия, т. II, № 9, 1912; В о к а у J., Die Lenre v. d. Intubation, Lpz., 1908; M a r f a n A., Lemons cliniques sur la diphtherie, I"., 1928. В. Колли.

Для интубации больного, находящегося без сознания, укладывают на спину, под затылок подкладывают подушечку или какое-либо другое приспособление и производят разгибание в затылочно-шейном сочленении. Затем открывают рот больного, извлекают съемные зубные протезы и быстро очищают ротоглотку. Можно провести пульверизационную местную анестезию полости рта и верхних дыхательных путей.

Перед собственно интубацией целесообразно при отсутствии или явной недостаточности самостоятельного дыхания провести ИВЛ с помощью маски воздухом, обогащенным кислородом.

Далее первым и вторым пальцами правой кисти раздвигают губы и челюсти больного, а левой рукой вводят ларингоскоп так, чтобы его клинок прошел по средней линии между небом и языком, отжимая язык кверху. Клинок проводят глубже, защищая правой рукой зубы больного, при этом в поле зрения появляется сначала язычок, а затем и надгортанник. При работе с изогнутым клинком его конец вводят между корнем языка и надгортанником, отдавливая корень языка кверху. При этом надгортанник смещается кпереди и открывается голосовая щель. Если применяется прямой клинок, то его концом подхватывают надгортанник и прижимают к корню языка, что обеспечивает хороший обзор входа в голосовую щель. у больных с длинной и тонкой шеей предпочтительна ларингоскопия с помощью прямого, а у больных тучных, с короткой и широкой шеей - с помощью изогнутого клинка.

Если вход в гортань плохо виден, то следует осторожно надавить на хрящи гортани снаружи по направлению к позвоночнику. Необходимо помнить, что вход в пищевод располагается позади гортани и имеет воронкообразную форму.

После того как вход в голосовую щель стал достаточно хорошо виден, под контролем зрения правой рукой вводят эндотрахеольную трубку соответствующего размера в трахею на 3-4 см так, чтобы внутренний конец трубки располагался выше бифуркации трахеи (верхний край манжеты опустился за уровень голосовых складок). Затем осторожно раздувают манжету на трубке для герметизации щели между трубкой и стенкой трахеи. При отсутствии трубок с раздувной манжетой герметизации достигают с помощью тугой тампонады полости рта и глотки влажным марлевым бинтом, конец которого обязательно выводится наружу. Путем тщательной аускультации грудной клетки проверяют правильность стояния трубки в трахее и укрепляют трубку в нужном положении с помощью марлевой полоски или липкого пластыря, проводя последнюю от уха до уха через обе щеки. При правильно проведенной интубации дыхательные шумы должны четко, равномерно прослушиваться над всеми участками легких.

Основными опасностями и осложнениями интубации трахеи являются возможность повреждения зубов и верхних дыхательных путей, а также неправильное положение трубки {попадание в пищевод, в один из главных бронхов и т. п.) и ее перегибы. Для профилактики указанных осложнений необходимо производить ларингоскопию и интубацию без насилия, осторожно и с соблюдением всех перечисленных правил, в дальнейшем тщательно наблюдая за свободной проходимостью трубки и равномерностью движения грудной клетки при самостоятельном дыхании или ИВЛ.

Удавшаяся и правильно произведенная интубация трахеи с использованием хорошей пластмассовой трубки с раздув-ной манжетой в функциональном отношении представляется в настоящее время совершенно полноценной заменой тра-хеостомии. К тому же интубация намного проще.