V.V. Skvortsov, MD, dotsent; A.V. Tumarenko, PhD; SÖÖMA. Skvortsova, Volgogradi Riiklik Meditsiiniülikool
Kaasaegsed küsimused HIV-nakkuse kliiniline ja laboratoorne diagnostika Kliiniline diagnostika
Varajane diagnoosimine tagab õigeaegse arstliku läbivaatuse, psühholoogiline abi, sotsiaalne rehabilitatsioon, võimaldab pikendada haige eluiga ja isegi loota ravile.
Keerukus varajane diagnoosimine, mis põhineb kliinilisel pildil, seisneb mittespetsiifilisuses, sümptomite polümorfismises II staadiumis, kliiniku puudumises I staadiumis. Siiski on kõigil juhtudel motiveerimata väsimus, öine higistamine, peavalu, eriti taustal. lühiajaline palavik (3-10 päeva) kehatemperatuuriga 38-38,5 ° C, millega kaasneb tonsilliit; pikenenud kõhulahtisuse sündroom, kaalulangus lühikese aja jooksul, on vaja ennekõike välistada HIV-nakkus.
Sel perioodil aitab diagnoosida mitmesuguste nahalööbete (laigud, papulid, roseool, pustulid) või furunkulooside tuvastamine objektiivse uurimise käigus. Lümfadenopaatia olemasolu (isegi ühe lümfisõlmede rühma suurenemise korral) kahtlustab tõenäolisemalt HIV-nakkust. Seda haigust iseloomustab eelkõige emakakaela tagumiste, submandibulaarsete, supra- ja subklaviaalsete, aksillaarsete ja küünarluu lümfisõlmede suurenemine. Reeglina suurenevad need 2-5 cm läbimõõduga, on valutud, tihedalt elastsed ja võivad sulanduda konglomeraadiks. HIV-nakkuse korral on väga tüüpiline rohkem kui ühe sõlme, rohkem kui ühe rühma (välja arvatud kubeme) suurenemine, mis kestab kauem kui 3 kuud.
Sageli esinevad haiguse algfaasis neuropsühhiaatrilised sümptomid: ärevus, depressioon, ebakindel kõnnak, nägemisteravuse langus, krambihood koos psühho-emotsionaalse sfääri kahjustuse tunnustega (mäluhäired, unustamine, sobimatu käitumine, emotsioonide tuhmumine).
HIV-nakkuse kliiniline diagnoos on ennekõike AIDS-iga seotud patoloogiate spektri diagnoosimine sekundaarse immuunpuudulikkusega patsiendil.
AIDS-i määravad haigused
1. rühma haigused
1. Söögitoru, bronhide või kopsude kandidoos.
2. Ekstrapulmonaalne krüptokokoos (Euroopa blastomükoos).
3. Krüptosporodioos koos kõhulahtisusega, mis kestab üle 1 kuu.
4. Mis tahes organite (välja arvatud maks, põrn ja lümfisõlmed) tsütomegaloviiruse kahjustused üle 1 kuu vanustel patsientidel.
5. Herpes simplex viiruse põhjustatud infektsioon koos haavandiliste kahjustustega nahal ja/või limaskestadel, mis püsivad kauem kui 1 kuu; mis tahes kestusega herpeetiline bronhiit, kopsupõletik või ösofagiit üle 1 kuu vanustel patsientidel.
6. Kaposi sarkoom alla 60-aastasel patsiendil.
7. Aju lümfoom alla 60-aastasel patsiendil.
8. Lümfotsüütiline interstitsiaalne kopsupõletik ja/või pulmonaalne lümfoidne hüperplaasia alla 14-aastastel lastel.
9. Mycobacterium avium intercellulare või M. kansassii rühma kuuluvate bakterite põhjustatud levinud infektsioon koos erinevate organite (välja arvatud kopsude, naha, emakakaela või hilar-lümfisõlmede) kahjustusega.
10. Pneumocystis kopsupõletik.
11. Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia.
12. Kesknärvisüsteemi toksoplasmoos üle 1 kuu vanustel patsientidel.
II rühma haigused
1. Bakteriaalsed infektsioonid, kombineeritud või korduvad alla 14-aastastel lastel (rohkem kui 2 juhtu 2 vaatlusaasta jooksul): septitseemia, kopsupõletik, meningiit, luude ja liigeste kahjustused
2. Dissemineerunud kandidoos (ekstrapulmonaalne lokalisatsioon)
3. HIV entsefalopaatia ("HIV-dementsus", "AIDS-dementsus").
4. Ekstrapulmonaalse lokaliseerimisega dissemineeritud histoplasmoos.
5. Isosporiaas koos kõhulahtisusega, mis kestab kauem kui 1 kuu.
6. Kaposi sarkoom üle 60-aastastel inimestel.
7. Aju lümfoom (esmane) üle 60-aastastel inimestel.
8. Muud B-rakulised lümfoomid (välja arvatud Hodgkini tõbi) või teadmata immunofenotüübiga lümfoomid.
9. Levinud mükobakterioos (mitte tuberkuloos) koos kahjustusega, lisaks kopsud, nahk, emakakaela või basaallümfisõlmed.
10. Kopsuväline tuberkuloos (koos muude organite kui kopsude kahjustusega).
11. Korduv salmonella septitseemia, mida ei põhjusta S. typhi.
12. HIV-düstroofia (kurnatus, järsk kaalulangus).
1. rühm – HIV-nakkuse diagnoosimiseks ei ole vaja laboratoorset kinnitust.
2. rühm - diagnoosimiseks on vaja laboratoorset kinnitust.
HIV-diagnoos on kehtiv, kui: a) nakatunul on üks 23-st AIDS-iga seotud seisundist või b) ta on HIV-nakkusega ja tal on alla 200 CD4 raku/ml.
Kuna HIV-indikaatoriga haigused hõlmavad 23 nosoloogilist üksust, on diagnoosimisel kõige sobivam sündroomiline lähenemine.
HIV-nakkuse esimene ilming on tavaliselt lühiajaline palavik, mis taandub ilma ravita (äge palavikufaas). Sellele järgneb pikk periood, mida iseloomustab kliiniliste ilmingute puudumine ja immuunpuudulikkuse järkjärguline areng (asümptomaatiline faas). Paljudel HIV-nakatunud inimestel kestab asümptomaatiline faas 5-10 aastat. HIV-nakatunud inimeste pikaajaline jälgimine näitas, et 70% juhtudest areneb AIDS välja 10 aastat pärast nakatumist. 30% patsientidest areneb haigus aeglasemalt, selle põhjused pole teada. Mõnede teadete kohaselt on HIV-nakkuse aeglasem progresseerumine tingitud tsütotoksiliste T-lümfotsüütide (CD8) aktiivsusest, mis on suunatud nakatunud rakkude vastu.
USA haiguste tõrje keskuse kriteeriumide kohaselt diagnoositakse AIDS, kui CD4 lümfotsüütide arv veres on alla 200 µl-1. AIDSi diagnoosimist toetavad ka oportunistlikud infektsioonid (viirus-, seen-, algloomsed) ja pahaloomulised kasvajad, nagu Kaposi sarkoom ja B-rakulised lümfoomid. Vahetult pärast nakatumist, ägedas palavikufaasis, tuvastatakse veres HIV. Mõne nädala pärast vireemia kaob ja veres suureneb tsütotoksiliste T-lümfotsüütide (CD8) arv. Kuigi pärast viiruse kadumist verest tekivad sellesse neutraliseerivad antikehad, arvatakse, et need ei mängi vireemia kadumises rolli. Verest lahkudes settib viirus lümfoidorganitesse, kus see paljuneb. Asümptomaatilise faasi ajal väheneb CD4 lümfotsüütide arv veres igal aastal 50-100 µl-1 võrra.
Oportunistlike infektsioonide korral täheldatakse CD4 lümfotsüütide arvu intensiivsemat vähenemist. Haiguse progresseerumise kiirus erinevates riskirühmades (näiteks süstivad narkomaanid, veresaajad) on sama. Asümptomaatilise faasi lõpus väljub viirus lümfoidsetest elunditest. Haiguse progresseerumisel suureneb beeta2-mikroglobuliini, neopteriini, triglütseriidide ja HIV-antigeenide (eriti p24) sisaldus veres. Need näitajad võimaldavad hinnata haiguse tõsidust ja prognoosi. Tavaliselt määrab haiguse staadiumi absoluutarv CD4 lümfotsüüdid ja beeta2-mikroglobuliini tase veres. Sümptomid, nagu palavik, higistamine ja kaalulangus, viitavad tõsisele immuunsupressioonile ja halvale prognoosile.
Laboratoorsed diagnostikad HIV-nakkus põhineb kolmel suunal:
a) HIV ja selle komponentide märge;
b) HIV-vastase tuvastamine;
c) immuunsüsteemi muutuste määramine.
Olemasolevate laboridiagnostika meetodite hulgas on kõige levinumad seroloogilised meetodid - viiruse antigeenide antikehade tuvastamine.
Antikehade tuvastamiseks kasutatakse peamiselt ensüümiga seotud immunosorbentanalüüsi (ELISA) ja immunoblotanalüüsi (IB). Esimesel juhul tuvastatakse kogu antikehad HIV valkude vastu, teisel juhul üksikute valkude vastu. ELISA põhineb viiruse antigeenide immobiliseerimisel plaatidel, millele on adsorbeeritud patsiendi antikehad, ning antigeeni-antikeha kompleksi tuvastamiseks kasutatakse liigivastase immunoglobuliini konjugaati ensüümiga. Meetod on üsna spetsiifiline (99%) ja üsna tundlik (93-99%), võimaldab tuvastada viirusspetsiifilisi antikehi 95% nakatunutest. Negatiivsed 5% juhtudest esinevad infektsiooni algstaadiumis, kui vereseerumis on veel vähe antikehi, või haiguse lõppfaasis, kui organism ei suuda kurnatuse tõttu enam antikehi sünteesida. immuunsussüsteem.
Lisaks esineb nakkusprotsessi ajal perioode, kus antikehad kaovad verest, mis toob kaasa ka negatiivsed ELISA tulemused. Valepositiivsed ELISA andmed on reeglina võimalikud autoimmuunhaigustega patsientidel, kellel on Epsteini-Barri viiruse põhjustatud infektsioon, kui antikehad ristreageerivad reumatoidfaktori, Epstein-Barri viiruse või peamise histo-sobivuskompleksi molekulidega. . Sarnased valepositiivsed reaktsioonid esinevad 0,02-0,5% juhtudest.
Immunoblotimist kasutatakse HIV-nakkuse diagnoosimisel ekspertmeetodina. IB ühendab viiruse üksikute valkude antikehade määramise antigeenide esialgse elektrotransferiga nitrotselluloosi ribale.
Lõplik otsus diagnoosi kohta on võimalik kõrgema tundlikkusega, asjatundlike uurimismeetoditega: polümeraasi ahelreaktsioon, DNA-sondid või viiruse kasvatamine. Ebakindlate IB tulemustega seroloogilistest meetoditest ekspertdiagnostika jaoks kasutatakse radioimmunosadest (RIP).
RIP põhineb radioaktiivse joodiga märgistatud viirusvalkude kasutamisel ja sademed tuvastatakse beeta-loenduri abil. Meetodi puudused hõlmavad uuringu kõrget hinda.
Praktilise töö kõige kättesaadavamaks meetodiks on kaudne immunofluorestsents, kasutades spetsiaalseid HIV-nakkusega rakuliine. Rakud fikseeritakse alusklaasidel atsetooni-metanooliga, mis tapab viiruse, kuid säilitab selle pinnaantigeenid. Nakatunud seerumi antikehad interakteeruvad viimasega.
Ameerika Ühendriikides kasutatakse HIV-nakkusega inimeste piisava kindlusega tuvastamiseks mitmeid teste:
- ELISA (ensüümseotud immunosorbentanalüüs) – esimese taseme test, mida iseloomustab kõrge tundlikkus, kuigi väiksem spetsiifilisus võrreldes järgmistega,
- Western-blot (immuunblotanalüüs) – väga spetsiifiline ja enimkasutatav test, mis võimaldab teil eristada HIV-1 ja HIV-2,
- p25 antigeneemia - test, mis on efektiivne nakkuse algstaadiumis. Tahkefaasi ELISA võimaldab tuvastada isegi mõne pikogrammi p25 antigeeni. Komplekside moodustumine p24 ja endogeensete antikehade vahel vähendab meetodi tundlikkust. Immuunkomplekside lõhustamiseks töödeldakse neid happega. Seda meetodit kasutatakse patsientide uurimisel, kui puuduvad HIV-vastased antikehad.
Polümeraasi ahelreaktsiooni meetodi kasutuselevõtt on oluliselt rikastanud viirusnakkuste laboratoorset diagnoosimist. PCR on suhteliselt uus meetod, mis põhineb viiruse DNA või RNA amplifitseerimisel. Selle meetodi peamine eelis seisneb selle tundlikkuses, mis võimaldab määrata minimaalne kogus nukleiinhapped. Kuid kõrge tundlikkus ei võimalda seda meetodit kasutada teiste mikroobidega saastunud proovide uurimiseks. Sellega seoses viiakse PCR läbi ainult spetsialiseeritud laborites, järgides rangelt steriilsuse tingimusi. PCR viitab viiruse genoomi uurimise kvantitatiivsetele meetoditele, seega saab seda kasutada ravi efektiivsuse hindamiseks.
Teine DNA analüüsimeetod, nn hargnenud DNA meetod, põhineb sünteetilise DNA kasutamisel, mis sisaldab ühte viiruse RNA fragmendiga komplementaarset piirkonda ja palju piirkondi, mis on komplementaarsed kunstlikult loodud oligonukleotiidsondiga, mis on märgistatud luminestsentsvärviga. See meetod on vähem tundlik kui PCR, kuid lihtsam ja kemiluminomeetri kasutamine võimaldab selle tulemusi kiiresti hinnata. HIV nukleiinhapete analüüsimiseks on ka teisi meetodeid. HIV-diagnostika, mis põhineb viiruse genoomi uurimisel, viiakse läbi ainult spetsialiseeritud laborites.
Viiruse isoleerimine verest on väga tundlik ja spetsiifiline viis HIV-nakkuse diagnoosimiseks. Viirust saab määrata ka patsiendi lümfotsüütide ja monotsüütide kultuuris. Kuna need meetodid on keerulised ja kulukad, kasutatakse neid praegu ainult teaduslikel eesmärkidel.
Peamiseks kliiniliseks ja laboratoorseks näitajaks AIDS-i diagnoosimisel HIV-nakatunud inimeste seas oli CD4-lümfotsüütide sisalduse määramine: tase alla 200 raku/µl on AIDSi diagnoosimise põhikriteerium. Arvatakse, et kõik HIV-nakkusega isikud, kelle CD4 lümfotsüütide arv on 200 rakku/μl või vähem, vajavad nii viirusevastast ravi kui ka pneumotsüstilise kopsupõletiku ennetamist. Kuigi 1/2 HIV-nakatunud inimestest, kelle CD4 arv on alla 200 raku / μl, puuduvad kliinilised ilmingud, on kogemused näidanud, et neil tekivad sümptomid järgmise 2 kuu jooksul, mistõttu sellistel juhtudel diagnoositakse AIDS.
Aktiivse retroviirusevastase ravi alustamise või selle muutmise näidustuste hindamisel tuleks põhitestidena kasutada plasma viiruskoormuse (vDNA ja RT-PCR) ja CD4 rakkude taseme tuvastamise teste.
Plasma viiruskoormust soovitatakse määrata iga 3-4 kuu järel ja CD4 rakkude arvu - iga 3-6 kuu järel. Need testid on kohustuslikud enne ravi alustamist või selle muutmist 4-8 nädalat pärast ravi alustamist.
HIV-NAKKUSE diagnoosimine
Kliiniline diagnostika. Diferentsiaaldiagnoos
HIV-nakkuse varajane diagnoosimine tagab haige õigeaegse ravi ja haiguspuhangu ennetusmeetmete rakendamise, vältides viiruse tahtmatut ülekandumist haigelt tervele inimesele. Lõpuks võimaldab varajane diagnoosimine õigeaegset kliinilist läbivaatust, psühholoogilist abi ja sotsiaalset rehabilitatsiooni. Esimesed edusammud patsientide ravis võimaldavad varajase diagnoosimise korral oluliselt pikendada patsientide eluiga ja isegi loota paranemisele.
Kliinilisel pildil põhineva varajase diagnoosimise keerukus seisneb II staadiumis sümptomite mittespetsiifilisuses, polümorfismis, rääkimata kliiniku puudumisest I staadiumis. Sellest hoolimata on kõigil motiveerimata väsimuse juhtudel öine higistamine. , peavalu, eriti lühiajalise palaviku taustal ( 3-10 päeva), mille temperatuur on 38-38,50 C, millega kaasneb tonsilliit, pikenenud kõhulahtisuse sündroom, kaalulangus lühikese aja jooksul, tuleb kõigepealt välistada HIV-nakkus. Sel perioodil aitab diagnoosida mitmesuguste nahalööbete (laigud, papulid, roseool, pustulid) või furunkulooside tuvastamine objektiivse uurimise käigus. Lümfadenopaatia esinemine, isegi ühe lümfisõlmede rühma suurenemise ja veelgi enam üldistatud lümfisõlmede rühma korral, on tõenäolisem, et kahtlustatakse kliiniliselt HIV-nakkust. Seda haigust iseloomustab eelkõige emakakaela tagumiste, submandibulaarsete, supra- ja subklaviaalsete, aksillaarsete ja küünarluu lümfisõlmede suurenemine. Reeglina suurenevad need kuni 2-5 cm läbimõõduga, on valutud, tihedalt elastsed, aeg-ajalt sulanduvad konglomeraadiks. HIV-nakkuse korral on väga tüüpiline rohkem kui ühe sõlme, rohkem kui ühe rühma (välja arvatud kubeme) suurenemine, mis kestab üle 3 kuu.
Sageli haiguse varases faasis esinevad psühho-neuroloogilised sümptomid: ärevus, depressioon, ebakindel kõnnak, nägemisteravuse langus, krambihood koos psühho-emotsionaalse sfääri kahjustuse tunnustega (mälu halvenemine, unustamine, sobimatu käitumine, tuhmumine). emotsioonidest). Kõige rohkem omadused HIV-nakkuse varases staadiumis on järgmised:
1. Kehakaalu vähenemine vähem kui 10% võrra;
2. Muutused nahal ja limaskestadel (seborroiline dermatiit, follikuliit, prurigo, psoriaas, küünte seeninfektsioonid, korduvad suuhaavandid, nekrotiseeriv igemepõletik);
3. Herpes zoster alla 50-aastastel isikutel;
4. Ülemiste hingamisteede korduvad infektsioonid;
Haiguse vahepealses staadiumis, mida iseloomustab immuunpuudulikkuse tagajärjel tekkinud kaugelearenenud superinfektsiooni kliinik, on kõige iseloomulikumad:
1. Progresseeruv kaalulangus üle 10%;
2. Tundmatu päritoluga kõhulahtisus, mis kestab üle 1 kuu ..;
3. Suuõõne kandidoos;
4. Leukoplaakia;
5. Kopsutuberkuloos;
6. Perifeerne neuropaatia;
7. Kaposi sarkoomi lokaliseeritud vormid;
8. leviv vöötohatis;
9. Raske, korduv bakteriaalne infektsioon (kopsupõletik, sinusiit, püomüosiit).
Hilises staadiumis, mis võimaldab diagnoosida HIV-nakkust või igal juhul diferentsiaaldiagnoosi, hõlmavad järgmist:
1. Pneumocystis kopsupõletik;
2. Toksoplasmoos;
3. Krüptokokoos;
4. CMV infektsioon;
5. Herpes simplex;
6. Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia;
7. Histoplasmoos;
8. Candida ösofagiit;
9. MAC-nakkus;
10. Salmonella septitseemia;
11. Kopsuväline tuberkuloos;
12. Lümfoom, Kaposi sarkoom;
13. Kahheksia;
14. HIV entsefalopaatia.
1988. aastal tegi WHO ettepaneku kliinilise diagnoosimise eesmärgil hinnata HIV-nakkuse kahtlusega patsiendi sümptomeid:
- Püsiv generaliseerunud lümfadenopaatia0
- Muutused nahal ja limaskestadel1
- Kaalulangus 1
- Tugev väsimus 1
- Herpes simplex 2
- Kõhulahtisus, mis kestab kauem kui 1 kuu4
- Palavik, mis kestab üle 1 kuu. 4
- Kaalulangus üle 10%4
- Kopsutuberkuloos 5
- Korduv bakteriaalne infektsioon 5
- Suuõõne leukoplaakia5
- Stomatiit, suu soor5
- Lokaliseeritud Kaposi sarkoom8
- Kahheksia12
Samal ajal hinnatakse punktide summat 0-3, kuna HIV-nakkuse tõenäosus on väga väike, 4-11 punkti - haigus on tõenäoline ja 12 või rohkem - väga tõenäoline.
Üldiselt kliiniline diagnostika HIV-nakkus on ennekõike AIDS-iga seotud patoloogiate spektri diagnoosimine sekundaarse immuunpuudulikkusega patsiendil. Kuna HIV-indikaatorhaigused hõlmavad 23 nosoloogilist vormi, on diagnoosimisel kõige sobivam sündroomiline lähenemine. Peaaegu alati on patsiendil üldise joobeseisundi sündroom (motiveerimata nõrkus, letargia, väsimus), mis areneb pikaajalise madala palaviku või teadmata päritolu palaviku taustal, sagedamini öösel ja hommikul, millega kaasneb tugev higistamine. Motivatsioonita generaliseerunud perifeerse lümfadenopaatia sündroom on püsiv, 20%-l kaasneb sellega erineva raskusastmega hepatosplenomegaalia. Üks haiguse juhtivaid sündroome on bronhopulmonaarse patoloogia sündroom, kuigi haiguse kaugelearenenud juhtudel arenevad kopsukoe sügavad kahjustused pneumotsüstilise kopsupõletiku kujul, kuna pneumotsüstoos areneb sügava immuunpuudulikkuse taustal. Kuid üle 1 kuu kestev motiveerimata kõhulahtisuse sündroom viitab varajasele ilmnemisele, seda iseloomustab resistentsus ravimteraapia suhtes. Üks HIV-nakkuse sündroomidest on tundmatu etioloogiaga laineline artralgia. Haiguse kõige iseloomulikumateks ilminguteks on naha ja limaskestade kahjustuste sündroom, mis väljendub mittespetsiifilise makulopapulaarse lööbe, steroidravi suhtes resistentse ekseemi ja stafülokoki impetiigo kujul. Dermatoloogiliste ilmingute hulka kuuluvad ka korduvad seenhaigused (mükoos, kandidoos, bakteriaalsed (follikuliit, furunkuloos, hüdroadeniit), viiruslikud (herpes) naha ja limaskestade kahjustused.Lõpuks on HIV-nakkusele iseloomulikud ka kasvajad, peamiselt Kaposi sarkoomi ja lümfoom ja mõned muud tüüpi kasvajad.
Ülaltoodud sümptomitest vähemalt kahe kliinilise ja kahe kliinilise laboratoorse sümptomi (leukolifonutropeenia, hüpogammaglobulineemia) esinemine patsiendil võimaldab suure kindlusega diagnoosida HIV-nakkust. Kuid samal ajal, kui tuvastatakse kaks sellist patsientidel väga levinud sündroomi, nagu palavik ja lümfadenopaatia, mis kestavad kuu või kauem, püsiv motiveerimata kõhulahtisus, kaalulangus üle 10% või tugev. öine higistamine, annab alust staadiumdiagnostikaks ja põhjalikuks laboratoorseks uuringuks.
I staadiumis võib haigust kahtlustada ainult riskirühma kuuluva patsiendi püsiva generaliseerunud lümfadenopaatia sümptomi või epidemioloogilise anamneesi olemasolu korral.
II staadiumis (varane või kerge) säilib endiselt somaatiline heaolu ja normaalne aktiivsus. Naha ja limaskestade kahjustused ei ole rasked, hingamisteede korduvad infektsioonid ei ole üldistatud, kaalulangus ei ületa 10%.
Maailma Terviseorganisatsiooni soovituste kohaselt on HIV-nakkuse usaldusväärne kliiniline diagnoosimine täiskasvanutel ja lastel võimalik, kui esineb üks 12 AIDS-ile viitavast haigusest: 1) söögitoru, hingetoru, bronhide, kopsude kandidoos; 2) ekstrapulmonaalne krüptokokoos; 3) krüptosporidioos koos kõhulahtisusega üle ühe kuu; 4) mis tahes organi tsütomegaloviiruse kahjustus (välja arvatud ja lisaks maks, põrn ja lümfisõlmed vanemal kui 1 kuu vanusel patsiendil); 5) üle 1 kuu vanusel patsiendil üle 1 kuu kestev herpes simplex viiruse põhjustatud infektsioon; 6) Kaposi sarkoom alla 60-aastasel patsiendil; 7) aju lümfoom alla 60-aastasel patsiendil; 8) alla 13-aastase lapse lümfotsüütiline interstitsiaalne kopsupõletik, 9) Mycobacterium avium intracellulare või M. Kansassii rühma bakterite põhjustatud levinud infektsioon; 10) pneumotsüstiline kopsupõletik; 11) progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia; 12) tsentraalse toksoplasmoos närvisüsteemüle 1 kuu vanustel patsientidel. Ühe sellise haiguse esinemine võimaldab diagnoosida HIV-nakkust seroloogilise ensüümiga seotud immunosorbentanalüüsi puudumisel või isegi siis, kui saadakse seronegatiivne tulemus.
Mitte vähem keeruline pole haiguse faaside eristamine, s.o. lavastamine vastavalt kliinilistele kriteeriumidele. CDC ekspertide (USA) sõnul on kõige objektiivsemaks kriteeriumiks T-abistajarakkude arv, mitte kliinilised ilmingud, sest paljusid selliseid haigusseisundeid leidub sageli inimestel, kes pole HIV-iga nakatunud. 1991. aastal otsustas keskus, et AIDS-i diagnoosi saab panna, kui: a) nakatunul on üks 23 AIDS-iga seotud seisundist või b) ta on HIV-nakkusega ja tal on alla 200 CD4+ raku/mm.
Laboratoorsed diagnostikad
HIV-nakkuse testimise aluseks on peamiselt:
2. Isikud, kellel on kandidoosi ösofagiidi, bronhide ja kopsude kandidoosi, dissemineerunud või ekstrapulmonaalse koktsidiomükoosi, pneumotsüstilise kopsupõletiku, ekstrapulmonaalse krüptokokooosi, üle 1 kuu kestva kõhulahtisusega krüptosporidioosi, maksa siseorganite lümfisõlmede, tsütomegaloviiruse põletike, tsütomegaloviiruse põletike kliinik. sõlmed vanematel kui 6 kuu vanustel patsientidel. , tsütomegaloviiruse retiniit koos nägemise kadumisega, herpeetiline infektsioonüle 1 kuu kestvate multifokaalsete haavanditega, bronhiit, kopsupõletik või ösofagiit, korduv vöötohatis, dissemineeritud või ekstrapulmonaalne histoplasmoos, kopsu- või ekstrapulmonaalne tuberkuloos, isosporioos koos kõhulahtisusega, mis kestab kauem kui 1 kuu, laialt levinud või ekstrapulmonaalne MAC-infektsioon, progresseeruv multifokaalne leukoplasmoos , salmonella septitseemia, Kaposi sarkoom, lümfoom, lümfoidne interstitsiaalne kopsupõletik (lastel)
HIV-nakkuse laboratoorne diagnostika põhineb kolmel suunal: a) HIV ja selle komponentide indikatsioon, b) HIV-vastase tuvastamine, c) immuunsüsteemi muutuste määramine.
Olemasolevate laboridiagnostika meetodite hulgas on kõige levinumad seroloogilised meetodid - viiruse antigeenide antikehade tuvastamine.
HIV-i struktuur sisaldab struktuurgeene gag (rühmaspetsiifilised antigeenid), pol (polümeraas) ja env (ümbris), mis kodeerivad nende valkude translatsiooni, millest viirus on ehitatud. HIV regulatoorsete geenide rühma kuuluvad tat, kõigi viirusvalkude transaktivaator, rev, mis reguleerib viirusvalkude ekspressiooni, vif, mis on viiruse nakkusfaktor, nef, negatiivne ekspressioonifaktor ning vpx ja vpr, funktsioon. mille kohta pole veel kindlaks tehtud. Gag geen kodeerib viiruse tuumvalke ja selle esmane translatsiooniprodukt on p53, prekursorvalk, mis lõhustub kolmeks (p15, p17 ja p 24) või moodustub lõhustamisel algselt vahepealne p39 valk, mis seejärel lõhustatakse. valkudeks p17 ja p24. HIV-nakkusega inimestel moodustuvad enamikul juhtudel spetsiifilised antikehad nende antigeenide vastu ja p24-vastased antikehad avastatakse nakkuse varases staadiumis, kuna p24 on immunogeensem kui p17. Pol geen kodeerib p51/66 ja p31 valke, mis on viiruse pöördtranskriptaas ja endonukleaas.
HIV-nakkuse antikehade tuvastamiseks kasutatakse peamiselt ensüümiga seotud immunosorbentanalüüsi (ELISA) ja immunoblotanalüüsi (IB). Esimesel juhul tuvastatakse HIV-valkude üldantikehad, teisel - üksikute valkude vastu (tabel 54). ELISA põhineb viiruse antigeenide immobiliseerimisel plaatidel, millele on adsorbeeritud patsiendi antikehad, ning antigeeni-antikeha kompleksi tuvastamiseks kasutatakse liigivastase immunoglobuliini-ensüümi konjugaati. Meetod on üsna spetsiifiline (99%) ja üsna tundlik (93-99%), võimaldab tuvastada viirusspetsiifilisi antikehi 95% nakatunutest. Negatiivsed 5% juhtudest esinevad infektsiooni varases staadiumis, kui vereseerumis on veel vähe antikehi, või haiguse lõppfaasis, kui organism ei ole enam võimeline antikehi sünteesima, kuna vereseerumis on järsult ammendunud. immuunsussüsteem. Lisaks esineb nakkusprotsessi ajal antikehade verest kadumise perioode, mis põhjustab ka negatiivseid ELISA tulemusi. Vastupidi, valepositiivsed ELISA andmed on võimalikud peamiselt autoimmuunhaigustega patsientidel, kellel on Epsteini-Barri viiruse põhjustatud infektsioon, kui antikehad ristreageerivad reumatoidfaktori, Epsteini-Barri viiruse või peamise histoloogiline ühilduvusega molekulidega. keeruline. Sarnaseid valepositiivseid reaktsioone esineb 0,02-0,5% juhtudest.
Tabel 54. HIV geenide poolt kodeeritud valkude vastaste antikehade tuvastamine
HIV geenid Geeni tootvad valgud ELISA Immunoblot
HIV valkude üldantikehade määramine Üksikute valkude antikehade määramine
GAG p15, p17, p24, p55 - II - - II -
POL p31, p51, p66 - II - - II -
ENV gp41, gp120, gp160 - II - - II -
ELISA valepositiivsete reaktsioonide suhteliselt suur protsent on antud juhul tingitud testisüsteemide kvaliteedist, kuid lahknevused on isegi väiksemad kui majanduslikult arenenud riikides. Nüüd on praktikas juurutamisel 3-4 põlvkonna testimissüsteemid, mis põhinevad: a) HIV-1 lüsaatide, b) HIV-1 rekombinantsete valkude kasutamisel, c) HIV-1 alatüübi O antigeenide kasutuselevõtul, d) konjugaadid, mis võimaldavad määrata IgM, IgG, IgA. Kõik see vähendab valepositiivsete ELISA reaktsioonide esinemissagedust HIV-nakkuse diagnoosimisel ja võimaldab varakult avastada serokonversiooni. Mõnede ettevõtete toodetud testikomplektide täiustused on toonud kaasa suurema tundlikkuse kui ELISA spetsiifilisuse kinnitamiseks kasutatud immuunblot. Seetõttu saab ELISA-d mõne testsüsteemiga kasutada mitte ainult sõeluuringute meetodina, vaid ka kinnitava meetodina.
Peamiste sisevalkude (p17, p24) vastaseid antikehi leidub 3/4 nakatunutel ja ligikaudu pooltel AIDS-i haigetest.
Immunoblotimist kasutatakse HIV-nakkuse diagnoosimisel ekspertmeetodina. IB ühendab viiruse üksikute valkude antikehade määramise antigeenide eelneva elektrotransferiga nitrotselluloosribale (ribale). IB-s avastatakse kõige sagedamini gp41-vastaseid antikehi, samas kui ennetavate uuringute käigus IB-s p24-vastaste antikehade tuvastamine ei anna alust lõplikuks nakkusotsuseks. kasutatakse Hiljuti IB rekombinantne valk parandab tulemuste hindamist. Meie laboris kasutatava laboridiagnostika kulg on näidatud joonisel fig. 21.
Maailma juhtivate ettevõtete testsüsteemide kasutamisel HIV-nakkusega patsientidel immuunblotanalüüsis tuvastatakse meie andmetel kõigil juhtudel gp160 ja vaid kolmandikul (38,8%) p15 antikehad (tabel 55).
Tabel 55. HIV-valkude vastaste antikehade tuvastamine immuunblotanalüüsis
HIV valkude vastaste antikehade % tuvastamine Antikehade vastu HIV valkude % tuvastamine
gp160 100 gp41 84.4
gp120 91,1 p31-34 84,4
lk 65-68 93,3 lk 24-25 100
p55-52 93,0 p17-18 80,0
p51 p17-18 38.8
WHO (1991) pakub immuunblotanalüüsi tulemuste hindamiseks välja järgmise põhimõtte: a) positiivne tulemus – antikehade tuvastamine kahe env rühma viirusvalgu suhtes vereseerumis koos gag ja pol tootvate rakkude olemasolu või puudumisega või ilma. valgud; b) negatiivne tulemus – antikehade puudumine ja c) ebamäärane tulemus – gag- ja pol-rühmade valkude vastaste antikehade tuvastamine vereseerumis. Kõige sagedamini seostatakse määramatut tulemust HIV-1 gag geeni ekspressioonivalkudega p15 / 17, p24 ja p55, kuna nendel juhtudel on võimalik kas infektsioon või valepositiivne tulemus. Sellistel juhtudel, kui uuritav ei kuulu riskirühma ja korduv analüüs ei anna antikehade tiitri tõusu, ei ole isik tõenäoliselt nakatunud. Lõplik otsus diagnoosi kohta on võimalik ainult tundlikumate, asjatundlike uurimismeetoditega: peroksüdaasi ahelreaktsioon, DNA-sondid või viiruse kasvatamine. Seroloogilistest meetoditest kasutatakse ebakindlate tulemuste korral IB-d ekspertdiagnostika radioimmunosadestamisena (RIP).
RIP põhineb radioaktiivse joodiga märgistatud viirusvalkude kasutamisel ja sadet tuvastatakse beetaloendurite abil. Meetodi puudused hõlmavad kalleid seadmeid, vajadust varustada nendel eesmärkidel spetsiaalseid ruume.
Riis. 21. HIV-nakkuse laboratoorse diagnoosimise etapid
Ligipääsetavam meetod on kaudne immunofluorestsents, kasutades spetsiaalseid HIV-nakkusega rakuliine. Kõige sagedamini kasutatavad rakuliinid on MOLT, H9, CEM jne. Rakud fikseeritakse alusklaasidele atsetooni-metanooliga, mis tapab viiruse, kuid säilitab selle pinnaantigeenid. Nakatunud seerumi antikehad interakteeruvad viimasega.
HIV-serodiagnoosi tõlgendamine tekitab mõnikord teatud raskusi. Seega tuleb tahke faasi ELISA (ELISA) kasutamisel panna reaktsioon paralleelselt testide komplektiga (ELISA Biatest Mixte, ELISA Abott Mixte, ELISA Behring Mixte), sest on olukordi, kus saab teha kaks ELISA testi. negatiivne ja kolmas võib olla positiivne teise uuringu käigus, mis kinnitab HIV-nakkuse diagnoosi. Sarnast olukorda täheldatakse Western-Blot testi kasutamisel.
Suured raskused ristreaktsioonide ja serokonversiooni algfaaside tulemuste tõlgendamisel. Esimeses olukorras, kui teatud aja möödudes uuesti läbi vaadata, antikehi ei tuvastata ja teises ilmnevad immunoblotis uued ribad, mis näitavad immuunsüsteemi dünaamikat iseloomustavate HIV valkude või glükoproteiinide vastaste antikehade ilmnemist. vastus viiruse antigeenidele.
Ameerika Ühendriikides kasutatakse HIV-nakkusega inimeste piisava kindlusega tuvastamiseks mitmeid teste:
ELISA - test (ensüümiga seotud immunosorbentanalüüs) esimese taseme tuvastamiseks, mida iseloomustab kõrge tundlikkus, kuigi väiksem spetsiifilisus kui järgmine,
Western blot (immuunblotanalüüs) on väga spetsiifiline ja enimkasutatav test HIV-1 ja HIV-2 eristamiseks.
P25 antigeneemia on test, mis on efektiivne nakkuse algstaadiumis.
Polümeraasi ahelreaktsiooni meetodi kasutuselevõtt on oluliselt rikastanud viirusnakkuste, sealhulgas HIV-nakkuse laboratoorset diagnoosimist. Polümeraasi ahelreaktsioon (PCR) on tsükliline protsess, mille käigus suurendatakse eksponentsiaalselt teatud spetsiifilise DNA fragmendi koopiat, mis on piiratud sünteetiliste oligonukleotiididega (praimeritega), kulgedes termostabiilse DNA polümeraasi mõjul rangelt kindlaksmääratud temperatuuri- ja ajakarakteristikutel (White TJ et al. ., 1989). PCR tundlikkus sõltub spetsiifilisusest, millega oligonukleotiidid sünteesivad soovitud DNA piirkonna võrreldes teiste mittespetsiifiliste nukleiinhappepiirkondadega. Erinevate DNA variantide kasutamine – DNA hübridisatsioon ühe või teise märgistusega (radioaktiivne, fluorestseeruv jne) oligonukleotiidsondidega suurendab oluliselt amplifikatsiooniproduktide määramise tundlikkust ja spetsiifilisust. Nukleiinhapete hübridisatsiooni meetod on väga spetsiifiline, kuid ilma amplifikatsioonita pole see alati tundlik, kuna nakatunud rakkude arv veres ei ole suur. Kahe meetodi kombinatsioon võimaldas analüüsi teha minimaalse materjalikogusega. PCR-is võib kasutada DNA-d, mis on eraldatud värskelt saadud materjalist (veri, kuded), samuti külmutatud, kuivatatud või fikseeritud DNA-d.
Peamiseks kliiniliseks ja laboratoorseks näitajaks AIDS-i diagnoosimisel HIV-nakatunud inimeste seas igapäevaelus oli CD4+ lümfotsüütide sisalduse määramine: taseme langus alla 200 raku/mm on AIDSi diagnoosimise põhikriteerium. Arvatakse, et kõik HIV-nakkusega isikud, kelle CD4+ lümfotsüütide arv on 200 rakku/mm ja alla selle, vajavad nii viirusevastast ravi kui ka pneumotsüstilise kopsupõletiku ennetamist. Ja kuigi 1/3 HIV-nakatunud inimestest, kelle CD4+ lümfotsüütide arv on alla 200 raku/mm, ei oma kliinilisi ilminguid, on kogemused näidanud, et neil tekivad sümptomid järgmise 2 kuu jooksul, seega peetakse neid kõiki patsientideks. AIDSi staadium.
Spetsialiseerunud meditsiiniasutustes, suure majandusliku potentsiaaliga riikides kasutatakse tavaliselt mitme laboratoorse analüüsi kombinatsiooni.
J.W. Mellors, A. Munoz, J.V. Giorgi et al. (1997) 4 ülikoolis kliinilised keskused Aastatel 1984–1985 täheldati USA-s 4954 homoseksuaalset meest vanuses 18 aastat, kellel puudusid AIDSi kliinilised tunnused. Seejärel valiti nende hulgast välja 1813 osalejat, kellel oli esialgne HIV seropositiivne reaktsioon ja 169 osalejat, kelle serokonversioon tuvastati 18 kuu jooksul alates uuringusse sisenemise kuupäevast. Neist ainult 1604-l (81%) osalejatest oli CD4+ rakkude arv ja HIV-1 RNA tase mõõdetud algtasemel või jälgimise ajal. Nende osalejate jälgimise keskmine kestus, kellel AIDS-i ei arenenud, oli 9,6 aastat. Prognoosiliste testidena määrati CD4+, CD3+ ja CD8+ lümfotsüütide arv; HIV-1 RNA, b2-mikroglobuliini ja neopteriini tase veres; kliiniliste näitajate hulgas - kandidoosne stomatiit või palavik 2 või enama nädala jooksul. Hindamiskriteeriumiks oli aeg AIDSi väljakujunemiseni ja sellega seotud surma alguseni.
Vaatlusperioodil haigestus AIDS 998 patsiendil, sellesse suri 855 patsienti. HIV-nakkuse progresseerumist oli võimalik ennustada HIV-1 RNA, neopteriini, b2-mikroglobuliini taseme ja CD4+ rakkude arvu järgi. Suhteline risk haigestuda AIDS-i ja sellesse surra oli otseses korrelatsioonis HIV-1 RNA tasemega. Oodatava kliinilise tulemuse hinnang oli täpsem, kui CD4+ rakkude arvu arvestati plasma viiruskoormusega. Näitajate prognoositav väärtus ei sõltunud retroviirusevastaste ravimite kasutamisest.
Autorid järeldasid, et HIV-1 RNA tase on HIV-nakkuse kliinilise tulemuse parim ennustaja, CD4+ rakkude arv on selles mõttes vähem informatiivne. Siiski on prognoos kõige täpsem, kui neid kahte indikaatorit kasutada koos. Seega täheldati HIV-1 RNA tasemel Ј500 koopiat/ml HIV-nakkuse progresseerumist AIDS-iks 9 aasta pärast 3,6%-l patsientidest, kui CD4+ rakkude arv oli > 650/mm3, ja 22,1%-l patsientidest, kui CD4+ rakkude arv oli > 650/mm3. CD4+ rakkude arv oli alla 750/mm3. Samamoodi, kui HIV-1 RNA tase ületas 30 000 koopiat/ml, oli HIV-nakkuse progresseerumise määr 9 aasta pärast, kui CD4+ rakkude arv oli >500, 351–500, 201–350 ja alla 200/mm3, 76, vastavalt ,3%, 94,4%, 92,9% ja 100%. Kuigi 60% osalejatest võtsid hiljem retroviirusevastaseid ravimeid, säilitasid HIV-i algkontsentratsioonid oma prognoositava väärtuse sõltumata edasisest ravist.
Need tulemused rõhutavad HIV-i kontsentratsiooni määramise tulemuste tõlgendamise tähtsust, võttes arvesse nii kliinilist seisundit kui ka CD4+ rakkude arvu. See näitaja ei aita mitte ainult otsustada, millal alustada retroviirusevastast ravi, vaid ka teised uuringud on näidanud selle rolli erinevate retroviirusevastaste raviskeemide efektiivsuse hindamisel ja ravitaktika muutmise hetke määramisel enne kliinilise ebaõnnestumise tekkimist. Selle indikaatori kasutamisel tuleb siiski olla ettevaatlik, kuna erinevad HIV RNA kvantifitseerimiskomplektid võivad anda erinevaid tulemusi; peale selle ei tohiks viiruse kontsentratsiooni mõõta HIV-nakkuse eduka ravi ajal ega vahetult pärast seda.
/ 11
Halvim Parim
HIV-nakkuse suhtes testitakse järgmisi isikuid:
2. Isikud, kellel on kahtlustatav või kinnitatud diagnoos: alla 13-aastaste laste bakteriaalne infektsioon, mitmekordne ja korduv; söögitoru, hingetoru, bronhide või kopsude kandidoos; emakakaela invasiivne vähk; dissemineeritud või ekstrapulmonaalne koktsidioidomükoos; ekstrapulmonaalne krüptokokoos; krüptosporidioos koos kõhulahtisusega 1 kuu või kauem; teiste organite tsütomegaloviiruse kahjustused, välja arvatud maks, põrn, lümfisõlmed vanematel kui 1 kuu vanustel patsientidel; tsütomegaloviiruse retiniit koos nägemiskaotusega; herpeetiline infektsioon, mis põhjustab multifokaalseid haavandeid, mis ei parane 1 kuu jooksul, või bronhiit, kopsupõletik, ösofagiit; dissemineeritud või ekstrapulmonaalne histoplasmoos; isosporiaas koos kõhulahtisusega üle 1 kuu; laialt levinud või kopsuväline tuberkuloos; kopsutuberkuloos täiskasvanutel või üle 13-aastastel noorukitel; ekstrapulmonaalne tuberkuloos; muu mükobakterite põhjustatud haigus, välja arvatud dissemineeritud või kopsuväline M. tuberculosis; pneumotsüstiidi põhjustatud kopsupõletik; progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia; salmonella (v.a Salmonella typhi) septitseemia, korduv; aju toksoilaas üle 1 kuu vanustel lastel; Kaposi sarkoomid; lümfoidne interstitsiaalne kopsupõletik alla 13-aastastel lastel; Burkitti lümfoom; immunoblastiline lümfoom; primaarne aju lümfoom; kurnatuse sündroom, B-hepatiit, HBsAg kandmine; nakkuslik mononukleoos; korduv vöötohatis üle 60-aastastel isikutel; seksuaalsel teel levivad haigused.
Spetsialiseerunud laboris viiakse läbi:
a) veres ringlevate antikehade, antigeenide ja immuunkomplekside määramine; viiruse kasvatamine, selle genoomse materjali ja ensüümide tuvastamine;
b) immuunsüsteemi rakulise lüli funktsioonide hindamine. Peamine roll on seroloogilise diagnostika meetoditel, mis on suunatud antikehade, samuti patogeeni antigeenide määramisele veres ja teistes keha bioloogilistes vedelikes.
HIV-i antikehade testimine viiakse läbi selleks, et:
a) vereülekannete ja -siirdamiste ohutus;
b) seire, testimine HIV-nakkuse levimuse jälgimiseks ja selle levimuse dünaamika uurimiseks konkreetses populatsioonis;
c) HIV-nakkuse diagnoosimine, st vabatahtlik vereseerumi testimine on praktiliselt terved inimesed või patsiendid, kellel on HIV-nakkusele või AIDS-ile sarnased kliinilised nähud ja sümptomid.
HIV-nakkuse laboratoorse diagnoosimise süsteem põhineb kolmeetapilisel põhimõttel. Esimene etapp on sõeluuring, mille eesmärk on teha esmased vereanalüüsid HIV-valkude antikehade olemasolu kindlakstegemiseks. Teine etapp on referatiivne - see võimaldab spetsiaalsete metoodiliste tehnikate abil selgitada (kinnitada) sõeluuringu etapis saadud esmast positiivset tulemust. Kolmas etapp - ekspert - on mõeldud laboridiagnostika eelmistes etappides tuvastatud HIV-nakkuse markerite olemasolu ja spetsiifilisuse lõplikuks kontrollimiseks. Laboratoorse diagnostika mitme etapi vajadus tuleneb eelkõige majanduslikest kaalutlustest.
Praktikas kasutatakse HIV-nakkusega inimeste piisava kindlusega tuvastamiseks mitmeid teste:
ELISA (ELISA) testi (ensüümseotud immunosorbentanalüüs) esimese taseme tuvastamiseks iseloomustab kõrge tundlikkus, kuigi väiksem spetsiifilisus kui järgmisel;
Immuunblot (Western-blot), väga spetsiifiline ja enimkasutatav test HIV-1 ja HIV-2 eristamiseks;
Antigeneemia p25-test, efektiivne nakkuse algfaasis;
Polümeraasi ahelreaktsioon (PCR).
Vereproovide massilise skriinimise korral on soovitatav testida katsealuste rühma seerumite segusid, mis on koostatud nii, et iga proovi lõplik lahjendus ei ületaks 1:100. Kui seerumivoolu segu on positiivne, testitakse iga positiivse segu seerumit. See meetod ei põhjusta nii ELISA kui ka immunobloti tundlikkuse kaotust, kuid vähendab tööjõudu ja kulusid. esmane läbivaatus 60-80% võrra.
HIV-nakkuse esmases serodiagnostikas määratakse üldantikehad skriiningtestide – ELISA ja aglutinatsioonireaktsioonide – abil. Teises (vahekohtu) etapis rohkem kui raske test- Immunoblot, mis võimaldab mitte ainult esialgset järeldust kinnitada või ümber lükata, vaid ka teha seda viiruse üksikute valkude antikehade määramise tasemel.
Seotud immunosorbentanalüüs(ELISA) on peamine ja enim kasutatav meetod HIV-i antikehade määramiseks. Kuid ELISA kasutamise puudused HIV-nakkuse serodiagnostikas hõlmavad sagedasi valepositiivseid tulemusi. Sellega seoses ei ole ELISA tulemus aluseks järeldusele, et uuritav on HIV-seropositiivne. Selle põhjuseks on immunosorbendi ebapiisav puhastamine ballastvalkudest; seerumi antikehade spontaanne seondumine plastiga, kui selle alad, mida immunosorbent ei hõivata, on ebapiisavalt blokeeritud või ei ole blokeeritud täiesti spetsiaalse neutraalse valguga; teatud, sagedamini autoimmuunsete patoloogiliste protsessidega, nagu hulgiskleroos, SLE, tuberkuloos, veres esinevate erinevate valkude immunosorbentide HIV-valkudega; sagedase doonorluse, nakkus- ja onkoloogiliste haiguste, põletuste, raseduse, korduvate vereülekannete, elundite, kudede siirdamise, samuti hemodialüüsi saavate isikute korral; reumatoidfaktori esinemisega veres, provotseerides sageli HIV valepositiivseid reaktsioone; uuritavate inimeste veres HIV gag valkude ja eelkõige p24 valgu vastaste antikehade olemasolu (loomulikult tekivad antikehad seni tuvastamata eksogeensete või endogeensete retroviiruste vastu). Kuna anti-p24 sünteesitakse tõrgeteta HIV serokonversiooni varases staadiumis, viiakse läbi HIV gag-valkude vastaste antikehadega isikute edasine immunoloogiline jälgimine, samuti nende eemaldamine doonorlusest.
Ensüümi immuunanalüüsi tundlikkus ja spetsiifilisus suureneb pidevalt. Selle tulemusena ei ole neljanda põlvkonna ELISA oma diagnostilised võimalused immuunblotanalüüs ja seda saab kasutada mitte ainult sõeluuringul, vaid ka HIV-nakkuse diagnoosimise kinnitamise etapis [Smolskaya T. T., 1997].
Immunoblotanalüüs on seroloogilise diagnostika viimane meetod, mis võimaldab teha lõpliku järelduse uuritava HIV-positiivsuse või -negatiivsuse kohta.
Immunobloti ja ELISA seerumite uurimise tulemuste vahel on selge korrelatsioon - ELISA-s kaks korda positiivne erinevate testsüsteemidega, seerum 97-98% juhtudest osutub seejärel immunoblotis HIV-positiivseks. Kui seerumid olid ELISA-s positiivsed ainult ühes kahest kasutatud testsüsteemist, on need immunoblotis positiivsed vaid 4% juhtudest. 5% juhtudest võib positiivsete andmetega inimestega kinnitavate uuringute läbiviimisel ELISA immunoblot anda "määramatuid" tulemusi ja nende hulgas umbes 20% juhtudest HIV-1 gag-valkude (p55, p25, p18) vastaseid antikehi. ). Selle põhjuseks on ainult HIV-1 gag-valkude vastaste antikehade olemasolu täiendav läbivaatus seerumitasemed HIV-2 infektsiooni jaoks.
Immunoblotanalüüsi tulemuste hindamine toimub rangelt vastavalt testimissüsteemile lisatud juhistele. Kui puuduvad juhised tulemuste tõlgendamise kohta, tuleks kasutada WHO kriteeriume.
Pärast positiivsete testitulemuste saamist HIV-nakkuse laboratoorse diagnoosimise võrdlusstaadiumis ja immuunblotanalüüsi meetodil tehtud uuringu negatiivse tulemuse saamisel tehakse 6 kuud pärast esimest uuringut kohustuslik kordusekspertiisdiagnoos.
Kui 12 kuud pärast esimese proovi uuringut on immunoblotanalüüsi tulemused negatiivsed või ebamäärased, siis riskifaktorite, kliiniliste sümptomite või muude HIV-nakkusega seotud tegurite puudumisel eemaldatakse uuritav ambulatoorsest vaatlusest.
Seroloogilistest meetoditest kasutatakse ebakindlate tulemuste korral immunoblotti ekspertdiagnoosina. radioimmunosadestamine(PUHKA RAHUS). See põhineb radioaktiivse joodiga märgistatud viirusvalkude kasutamisel ja sadet tuvastatakse beeta-loendurite abil. Meetodi puudused hõlmavad seadmete kõrget hinda, vajadust varustada nendel eesmärkidel spetsiaalseid ruume.
HIV-nakkuse diagnoosiga isikud on pideva dünaamilise jälgimise all koos kohustusliku laboriuuringuga iga 6 kuu järel.
Polümeraasi ahelreaktsioon (PCR) paljastab eelnevalt korrutatud nukleotiidjärjestused, mis on spetsiifilised antud patogeeni genoomi suhtes. Geeni või selle fragmendi isoleeritud paljundamine, mida nimetatakse amplifikatsiooniks, PCR võimaldab teostada in vitro ensüümi termostabiilse DNA polümeraasi abil. 2-3 tunni jooksul võimaldab PCR saada miljoneid koopiaid viiruse konkreetsest osast. HIV-nakkuse ajal saadakse raku RNA-st, sealhulgas viiruse RNA-st, kui see reprodutseeriti rakus või integreeriti selle genoomi, kasutades pöördtranskriptsiooni ja hübridisatsiooni märgistatud oligonukleotiidi "sondidega", piisav kogus proviiruse DNA-d. analüüs, mis tuvastatakse ja iseloomustatakse kvantitatiivselt, samuti seoses HIV genoomi kuulumisega, kasutades radioaktiivset või muud sondimärgist, tuvastades DNA ja viirusspetsiifiliste aminohappejärjestuste homoloogia. PCR-i tundlikkus on viiruse geenide tuvastamine ühes viiest tuhandest rakust.
PCR-i, sealhulgas kvantitatiivset, saab kasutada ainult plasma viiruskoormuse määramiseks, et lahendada initsiatsiooniprobleem uimastiravi patsiendile või muutuvale retroviirusevastasele ravimile ravimid. PCR-i ei saa HIV-nakkuse diagnoosimiseks soovitada, kuna isegi selle valmistamise ja reaktiivide kõige kaasaegsemad meetodid võimaldavad määrata viiruskoormust, mis ei ole väiksem kui teatud tase - 50 koopiat / ml. Ja PCR-i seadistamise keerukus ja selle kõrge hind (umbes 200 dollarit) tühistavad selle laiaulatusliku kasutamise HIV-nakkuse igapäevase laboratoorse diagnoosimise meetodina. Seega jääb PCR asendamatuks ainult plasma viiruskoormuse hindamiseks patsientidel, kellel on juba kindlaks tehtud HIV-nakkuse diagnoos, et lahendada patsiendi ravi küsimus.
Skemaatiliselt on HIV-nakkuse laboratoorse diagnoosimise etapid näidatud joonisel fig. üks.
Riis. 1. HIV-nakkuse laboratoorse diagnoosimise etapid
HIV-nakkuse ajal on "tume laboriakna" periood, mil HIV-vastaste antikehade kogus ei ole testisüsteemide tundlikkuse jaoks piisav. See periood ulatub ühest nädalast kuni kolme kuuni HIV-nakkuse hetkest, olenevalt testimissüsteemi tundlikkuse tasemest. Arvestades seda nähtust, on seda raske uurida annetanud verd isikutelt, kes viibivad nimetatud HIV-nakkuse perioodil. Seetõttu on enamikus maailma riikides kasutusele võetud süsteem, mille kohaselt kasutatakse verd alles pärast 3-6-kuulist säilitamist, et viia läbi nende veredooside ja selle doonorite kohustuslik HIV-nakkuse kordusuuring. komponendid.
Primaarsete ilmingute staadiumi iseloomustab replikatsiooniprotsessi aktiivsus. Tekkinud vireemia ja antigeneemia põhjustavad spetsiifiliste IgM klassi antikehade moodustumist: anti-p24, anti-gp41, anti-gp120. Mõnede nakatunute antigeeni p24 saab ELISA abil tuvastada verest juba 2 nädalat pärast nakatumist ja seda saab määrata kuni 8. nädalani. Lisaks täheldatakse HIV-nakkuse kliinilises käigus p24 valgu sisalduse teistkordset tõusu veres, see langeb AIDSi staadiumi kujunemise perioodile.
Täieliku serokonversiooni ilmnemine, kui perifeerses veres registreeritakse kõrge IgG klassi spetsiifiliste antikehade tase HIV struktuurvalkude gp41, p24, gpl20 vastu, hõlbustab oluliselt HIV-nakkuse diagnoosimist. Enamik kaubanduslikke komplekte on mõeldud just selliste antikehade näitamiseks.
Raskused antikehade tuvastamisel HIV-nakkusega patsientidel võivad tekkida massilise vireemia ja antigeneemia perioodidel, mil veres olevaid spetsiifilisi antikehi kasutatakse viiruseosakeste sidumiseks ja replikatsiooniprotsess on ees uute viirusevastaste antikehade tekkest.
Algselt nõrgenenud immuunsüsteemiga inimestel ilmnevad vireemia ja antigeneemia varem ning püsivad kõrgel tasemel kuni haiguse tulemusteni. Samal ajal on sellistel patsientidel madal vabade HIV-antikehade sisaldus kahel põhjusel - antikehade ebapiisav tootmine B-lümfotsüütide poolt ning virioonide ja lahustuvate HIV valkude seondumine antikehadega, mistõttu tuleb infektsiooni kindlakstegemiseks testida süsteeme suurenenud aktiivsusega. vaja on analüüsimeetodite tundlikkust või modifikatsioone, mis tagavad antikehade immuunkompleksidest vabanemise etapi.
Vaatamata HIV-nakkuse spetsiifiliste markerite rohkusele on kõige sagedamini määratud HIV-valkude vastaste antikehade olemasolu. Mõiste "kokku" viitab kahe klassi antikehade (IgG ja IgM) ja paljude erinevate, peamiselt struktuursete HIV valkude vastaste antikehade olemasolule.
CD4 rakkude määramine. Peamiseks kliiniliseks ja laboratoorseks näitajaks HIV-nakkuse staadiumi, patsientide immuunsüsteemi hävimise astme diagnoosimisel igapäevaelus oli CD4+ lümfotsüütide sisalduse määramine: taseme langus alla 200 raku/mm3 AIDSi diagnoosimise peamine kriteerium. Arvatakse, et kõik HIV-nakkusega isikud, kelle CD4+ lümfotsüütide arv on 200 rakku/mm3 või vähem, vajavad nii viirusevastast ravi kui ka PCP-profülaktikat. Ja kuigi 1/3 HIV-nakatunud inimestest, kelle CO4+ lümfotsüütide arv on alla 200 raku/mm3, ei oma kliinilisi ilminguid, on kogemused näidanud, et neil tekivad sümptomid järgmise 2 kuu jooksul, seega peetakse neid kõiki AIDS-i haigeteks. etapp.
AIDSi laboratoorne diagnoos
HIV-nakkuse diagnoosi saab kinnitada erinevate laboratoorsete meetodite abil, mis võimaldavad viirusi eraldada; tuvastada HIV-vastaseid antikehi; tuvastada HIV antigeene.
HIV isoleerimiseks kasutatakse erinevaid lümfotsüütide kultuure. Viirus isoleeritakse verest, lümfist, lümfisõlmede punktidest, seemnevedelikust, imetava ema piimast, süljest, rögast, uriinist, emakakaela voolust, väljaheitest. Selle meetodi tundlikkus on suhteliselt madal, pealegi on seda keeruline rakendada, mistõttu on HIV-i isoleerimise meetod seni kasutusel vaid teaduslikul eesmärgil.
DNA-sondi meetodil on olulisi eeliseid. Meetod põhineb viiruse genoomi kloonitud lõikude saamisel, mis on märgistatud radioaktiivsete markerite või ensüümisondidega. See võimaldab ilma täiendava kultiveerimiseta tuvastada HIV-markereid molekulaarbioloogiliselt.
HIV-i antikehade tuvastamiseks kasutatakse mitmeid meetodeid:
Seotud immunosorbentanalüüs;
immunoblotanalüüs;
immunofluorestsents;
radioimmunosadestamine;
Aglütsinatsioon.
Kõige lihtsam, ligipääsetavam ja praktikas laialdaselt kasutatav on ensüümi immuunanalüüs (ELISA) AIDSi viiruse antikehade tuvastamiseks patsientide veres. Võrreldes viiruse eraldamisega on ELISA meetod oluliselt kõrgema tundlikkusega, kuid vähem spetsiifiline tänu võimalusele saada valepositiivseid ja valenegatiivseid tulemusi.
HIV-vastased antikehad tekivad 90-95%-l nakatunutest 3 kuu jooksul pärast nakatumist, 5-9%-l - 6 kuu möödudes ja 0,5-1%-l - rohkem. hilised kuupäevad. Haiguse arenguga võib antikehade arv väheneda kuni täieliku kadumiseni..
Kubitaalveenist võetakse verd puhtasse kuiva katseklaasi koguses 3-5 ml. Materjali ei saa pikka aega säilitada, kuna hemolüüsi (punaste vereliblede hävitamise) algus mõjutab analüüsi tulemusi. Seetõttu on soovitav pärast vereproovi võtmist eraldada seerum, mida võib külmkapis hoida kuni 7 päeva.
ELISA meetod on skriining (verifitseerimine). Millal positiivne tulemus analüüs laboris tehakse kaks korda (sama seerumiga) ja kui saadakse veel vähemalt üks positiivne tulemus, saadetakse seerum kinnitavasse uuringusse.
Immunoblotanalüüs- üksikute viirusantigeenide vastaste antikehade olemasolu testimine. Immunoblotimise meetod kasutatakse tulemuse spetsiifilisuse kinnitamiseks saadud ELISA abil. Immunoblotanalüüs võimaldab tuvastada nakatunud inimeste vereseerumis HIV ümbrist ja regulaatorvalke. Kuid, seda meetodit annab mõnikord valepositiivseid reaktsioone, näiteks troopilise malaariaga patsientide verd uurides.
meetod immunofluorestsents suhteliselt lihtne, kuna selles reaktsioonis kasutatakse antigeene erinevaid HIV-ga nakatunud rakuliine.
radioimmunosadestamine- üks spetsiifilisemaid ja tundlikumaid AIDSi diagnoosimise meetodeid, kuid see nõuab kalleid radioaktiivseid materjale ja seadmeid. Lisaks on reaktsiooni tuvastamiseks vaja kultiveerida viirusega nakatunud rakke.
Aglutsineerimise meetod on üks lihtsamaid, tundlikumaid ja spetsiifilisemaid HIV-vastaste antikehade tuvastamiseks.
HIV-antigeenide tuvastamine uuritavast materjalist põhineb peamiselt samadel põhimõtetel, mis antikehade tuvastamisel. aga olemasolevad meetodid ei võimalda antigeenide regulaarset tuvastamist patsientidelt saadud materjalides nende vähese sisalduse tõttu.
Mõne riigi paljudes laborites uuritakse uue reaktsiooni diagnostilist väärtust. geenide ensüümi võimendamine. See reaktsioon on oluline; kaasasündinud AIDSi diagnoosi täpsustamine, as see võimaldab tuvastada viiruse poolt mõjutatud rakke, mitte antikehi.
IN viimased aastad HIV-nakkuse prognoosi ja raskusastme seisukohast kriitiline "viiruskoormuse" määratlus(viiruskoormus) - HIV RNA koopiate arvu määramine plasmas polümeraasi ahelreaktsiooni teel(PCR). Kasutatakse ka teiste viroloogiliste markerite määratlust.
Praktilistel eesmärkidel kasutatakse mõnikord AIDSi vormide kliinilist ja morfoloogilist klassifikatsiooni:
kopsuhaigused;
Seedetrakti;
aju;
Levinud.
Kopsuvorm mis väljendub õhupuuduses, hüpoksias, valus rinnus. Kopsude röntgenuuringul tuvastatakse hajusad infiltraadid. Kõige tavalisem infektsioon, mis põhjustab patsientide surma, on kopsupõletik. raske kliiniline pilt anda legionella, tsütomegaloviiruse ja muude mikroorganismide põhjustatud kopsupõletikke. Selliseid kopsupõletikke iseloomustab letargiline kulg, sage retsidiivide sagedus pärast ravi katkestamist.
Seedetrakti vorm millega kaasneb kõhulahtisus, iiveldus, oksendamine, kehakaalu langus; seotud Cryptosporidium'i ja teiste mikroorganismide põhjustatud infektsioonidega. Vahelduvat või pidevat kõhulahtisust 2-3 kuud on raske ravida. Mõnel juhul tekivad mao või soolte valulikud veritsevad haavandid. Mõnel patsiendil esineb AIDS tundmatu etioloogiaga palaviku kujul, millega kaasneb stomatiit, söögitoru kahjustused, suurenenud higistamine öösel, halb enesetunne, nõrkus, kehakaalu langus kuni 10-15 kg.
ajuvorm AIDS esineb 30% patsientidest. Selles vormis registreeritakse kesknärvisüsteemi sekundaarsed infektsioonid: meningiit, aju abstsessid, äge ja alaäge entsefaliit, progresseeruv leukoenifalopaatia; ajukasvajad (primaarsed või sekundaarsed lümfoomid); trombotsütopeeniaga seotud vaskulaarsed tüsistused; kesknärvisüsteemi fokaalsed kahjustused healoomulise meningiidi kujul. Ligikaudu kolmandikul AIDS-i patsientidest on dementsus enne raske dementsuse tekkimist. Patoloogiliste protsesside põhjustajad ajus on toksoplasma, krüptokokid, tsütomegaloviirus, Epstein-Barri viirus, adenoviirused, gripiviirus, herpesviirus.
Levinud vorm avaldub naha ja limaskestade kahjustustes. Selles vormis arenevad üle 30% patsientidest pahaloomulised kasvajad, nimelt Kaposi sarkoom, mis on üks AIDS-i kulgu vorme. Kasvaja arengu allikaks on perivaskulaarse koe retikulaarsed elemendid. Haigus algab erütematoossete või hemorraagiliste laikude, erineva suurusega sõlmeliste tihendite ilmnemisega. Nodulaarsed või naastud elemendid ühinevad, sageli haavandumise kohas, täheldatakse hemorraagiaid. Tüüpilised lokaliseerimiskohad on pahkluud, sõrmed, labajala seljaosa. Haigus võib ilmneda mis tahes nahaosas ja suuõõne limaskestadel, samuti häbemes. Sageli esineb jäsemete turse kuni elevandiaasini. Kaposi sarkoomiga võivad kaasneda vistseraalsed kahjustused (lümfinäärmed, seedetrakt, kopsud, maks, süda, luud). Patsientidel tekib köha, õhupuudus, arütmia.
