V.V. Skvorcovas, medicinos mokslų daktaras, daktaras, docentas; A.V. Tumarenko, mokslų daktaras; VALGYTI. Skvortsova, Volgogrado valstybinis medicinos universitetas
Šiuolaikinės problemosŽIV infekcijos klinikinė ir laboratorinė diagnostika Klinikinė diagnostika
Ankstyva diagnozė užtikrina savalaikį medicininį patikrinimą, psichologinė pagalba, socialinė reabilitacija, leidžia pailginti pacientų gyvenimą ir net tikėtis išgydymo.
Sudėtingumas ankstyva diagnostika, remiantis klinikiniu vaizdu, susideda iš nespecifiškumo, II stadijos simptomų polimorfizmo, I stadijos klinikos nebuvimo. Tačiau visais nemotyvuoto nuovargio, naktinio prakaitavimo, galvos skausmo atvejais, ypač trumpalaikio skausmo fone. -terminis karščiavimas (3-10 dienų), kai kūno temperatūra 38-38,5 * C, kartu su tonzilitu; ilgalaikis viduriavimo sindromas, svorio netekimas per trumpą laiką, visų pirma būtina atmesti ŽIV infekciją.
Diagnozę šiuo laikotarpiu padeda nustatyti įvairūs odos bėrimai (dėmės, papulės, rožiniai pūliniai, pūliniai) ar furunkuliozė objektyvaus tyrimo metu. Esant limfadenopatijai (net ir vienos limfmazgių grupės padidėjimo atvejais) yra didesnė tikimybė įtarti ŽIV infekciją. Šiai ligai ypač būdingas užpakalinių gimdos kaklelio, požandikaulių, supra- ir subclavian, pažasties ir alkūnkaulio limfmazgių padidėjimas. Paprastai jie padidėja iki 2-5 cm skersmens, yra neskausmingi, tankios elastinės konsistencijos ir gali susijungti į konglomeratą. Labai būdinga ŽIV infekcijai, kai padidėja daugiau nei vienas mazgas, daugiau nei viena grupė (išskyrus kirkšnį), trunkanti ilgiau nei 3 mėnesius.
Neretai ankstyvoje ligos fazėje pasireiškia neuropsichiatriniai simptomai: nerimas, depresija, netvirta eisena, sumažėjęs regėjimo aštrumas, traukuliai su psichoemocinės sferos pažeidimo požymiais (atminties sutrikimas, užmaršumas, neadekvatus elgesys, emocijų alpimas).
Klinikinė ŽIV infekcijos diagnostika – tai visų pirma su AIDS susijusios patologijos spektro diagnostika pacientams, sergantiems antriniu imunodeficitu.
AIDS indikatoriaus ligos
1 grupės ligos
1. Stemplės, bronchų ar plaučių kandidozė.
2. Ekstrapulmoninė kriptokokozė (europinė blastomikozė).
3. Kriptosporodiozė su viduriavimu, trunkančiu ilgiau nei 1 mėnesį.
4. Bet kurių organų (išskyrus kepenis, blužnį ir limfmazgius) citomegaloviruso pažeidimai vyresniam nei 1 mėn.
5. Herpes simplex viruso sukelta infekcija su opiniais odos ir (arba) gleivinių pažeidimais, kurie išlieka ilgiau nei 1 mėnesį; bet kokios trukmės herpetinis bronchitas, pneumonija ar ezofagitas vyresniems nei 1 mėn.
6. Kapoši sarkoma jaunesniems nei 60 metų pacientams.
7. Smegenų limfoma jaunesniems nei 60 metų pacientams.
8. Limfocitinė intersticinė pneumonija ir (arba) plaučių limfoidinė hiperplazija jaunesniems nei 14 metų vaikams.
9. Mycobacterium avium intercellulare arba M. kansassii grupės bakterijų sukelta išplitusi infekcija su įvairių organų pažeidimu (išskyrus arba papildomai plaučius, odą, gimdos kaklelio ar hilarinius limfmazgius).
10. Pneumocystis pneumonija.
11. Progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija.
12. Centrinės nervų sistemos toksoplazmozė vyresniems nei 1 mėn.
II grupės ligos
1. Vaikų iki 14 metų kombinuotos arba pasikartojančios bakterinės infekcijos (daugiau nei 2 atvejai per 2 stebėjimo metus): septicemija, pneumonija, meningitas, kaulų ir sąnarių pažeidimai
2. Diseminuota kandidozė (ekstrapulmoninė lokalizacija)
3. ŽIV encefalopatija ("ŽIV demencija", "AIDS demencija").
4. Diseminuota histoplazmozė su ekstrapulmonine lokalizacija.
5. Izosporozė su viduriavimu, trunkančiu ilgiau nei 1 mėnesį.
6. Kapoši sarkoma vyresniems nei 60 metų žmonėms.
7. Smegenų limfoma (pirminė) vyresniems nei 60 metų žmonėms.
8. Kitos B ląstelių limfomos (išskyrus Hodžkino ligą) arba nežinomo imunofenotipo limfomos.
9. Išplitusi mikobakteriozė (ne tuberkuliozė) su odos, gimdos kaklelio ar hilarinių limfmazgių pažeidimais, be plaučių.
10. Ekstrapulmoninė tuberkuliozė (su kitų organų, išskyrus plaučius, pažeidimu).
11. Pasikartojanti salmonelių septicemija, ne dėl S. typhi.
12. ŽIV distrofija (išsekimas, dramatiškas svorio kritimas).
1 grupė – ŽIV infekcijos diagnozei laboratorinis patvirtinimas nereikalingas.
2 grupė – diagnozei būtinas laboratorinis patvirtinimas.
ŽIV diagnozė yra teisėta, jei: a) užsikrėtęs asmuo turi vieną iš 23 su AIDS susijusių būklių arba b) jis yra užsikrėtęs ŽIV ir turi mažiau nei 200 CD4 ląstelių/ml.
Kadangi ŽIV indikatoriaus ligos apima 23 nosologines formas, tinkamiausias yra sindrominis diagnostikos metodas.
Pirmasis ŽIV infekcijos pasireiškimas paprastai yra trumpalaikis karščiavimas, kuris praeina be gydymo (ūminė febrili fazė). Po to seka ilgas laikotarpis, kuriam būdingas jokių klinikinių apraiškų nebuvimas ir laipsniškas imunodeficito vystymasis (besimptomė fazė). Daugeliui ŽIV užsikrėtusių žmonių besimptomė fazė trunka 5-10 metų. Ilgalaikis ŽIV užsikrėtusių žmonių stebėjimas parodė, kad 70% atvejų AIDS išsivysto praėjus 10 metų po užsikrėtimo. 30% pacientų liga vystosi lėčiau, to priežastys nežinomos. Remiantis kai kuriais pranešimais, lėtesnį ŽIV infekcijos progresavimą lemia citotoksinių T-limfocitų (CD8) aktyvumas, nukreiptas prieš užkrėstas ląsteles.
Remiantis JAV ligų kontrolės centrų (CDC) kriterijais, AIDS diagnozė nustatoma, jei CD4 ląstelių skaičius kraujyje yra mažesnis nei 200 μL-1. Oportunistinės infekcijos (virusinės, grybelinės, pirmuonės) ir piktybiniai navikai, tokie kaip Kapoši sarkoma ir B ląstelių limfomos, taip pat patvirtina AIDS diagnozę. Netrukus po užsikrėtimo, ūminės febrilinės fazės metu, kraujyje aptinkamas ŽIV. Po kelių savaičių viremija atslūgsta ir kraujyje pakyla citotoksinių T-limfocitų (CD8) skaičius. Nors virusui išnykus kraujyje atsiranda neutralizuojančių antikūnų, manoma, kad jie neturi įtakos viremijos išnykimui. Palikdamas kraują, virusas nusėda limfoidiniuose organuose, kur dauginasi. Asimptominės fazės metu CD4 limfocitų kiekis kraujyje kasmet sumažėja 50-100 μL-1.
Sergant oportunistinėmis infekcijomis, intensyviau mažėja CD4 ląstelių skaičius. Ligos progresavimo greitis skirtingose rizikos grupėse (pavyzdžiui, švirkščiamųjų narkotikų vartotojų, kraujo recipientų) yra vienodas. Besimptomės fazės pabaigoje virusas palieka limfoidinius organus. Ligai progresuojant, didėja beta2-mikroglobulino, neopterino, trigliceridų ir ŽIV antigenų (ypač p24) kiekis kraujyje. Šie rodikliai leidžia įvertinti ligos sunkumą ir prognozę. Ligos stadija dažniausiai nustatoma pagal absoliutus skaičius CD4 limfocitai ir beta2-mikroglobulino kiekis kraujyje. Simptomai, tokie kaip karščiavimas, prakaitavimas ir svorio kritimas, rodo stiprų imunosupresiją ir prastą prognozę.
Laboratorinė diagnostikaŽIV infekcija grindžiama trimis sritimis:
a) ŽIV ir jo komponentų nuoroda;
b) anti-ŽIV nustatymas;
c) imuninės sistemos pokyčių nustatymas.
Tarp esamų laboratorinės diagnostikos metodų labiausiai paplitę serologiniai metodai yra antikūnų prieš viruso antigenus nustatymas.
Antikūnams aptikti dažniausiai naudojamas su fermentais susijęs imunosorbentinis tyrimas (ELISA) ir imunoblotingas (IB). Pirmuoju atveju aptinkami bendri antikūnai prieš ŽIV baltymus, antruoju – prieš atskirus baltymus. ELISA yra pagrįsta viruso antigenų imobilizavimu lėkštelėse, ant kurių sorbuojami paciento antikūnai, o antigeno-antikūno kompleksas aptinkamas naudojant antirūšinį imunoglobulino-fermento konjugatą. Metodas yra gana specifinis (99%) ir gana jautrus (93-99%), leidžiantis virusui specifinius antikūnus aptikti 95% užsikrėtusiųjų. Neigiami 5% atvejų atsiranda ankstyvose infekcijos stadijose, kai kraujo serume dar mažai antikūnų, arba galutinėse ligos fazėse, kai organizmas nebesugeba sintetinti antikūnų dėl imuninės sistemos išsekimo. .
Be to, infekcinio proceso metu stebimi antikūnų išnykimo iš kraujo laikotarpiai, o tai taip pat lemia neigiamus ELISA rezultatus. Klaidingai teigiami ELISA duomenys paprastai galimi pacientams, sergantiems autoimuninėmis ligomis, Epstein-Barr viruso sukelta infekcija, kai yra kryžminė antikūnų reakcija prieš reumatoidinį faktorių, Epstein-Barr virusą ar molekules. pagrindinio histokompatibilumo komplekso. Tokios klaidingai teigiamos reakcijos pasitaiko 0,02-0,5 % atvejų.
Imunoblotingas naudojamas diagnozuojant ŽIV infekciją kaip ekspertinis metodas. IB sujungia antikūnų prieš atskirus viruso baltymus nustatymą su išankstiniu antigenų perkėlimu į nitroceliuliozės juostelę.
Galutinis sprendimas dėl diagnozės galimas atliekant jautresnius, ekspertinius tyrimo metodus: polimerazės grandininę reakciją, DNR zondus ar viruso kultivavimą. Iš serologinių metodų, kurių IB rezultatai neaiškūs, ekspertinei diagnostikai naudojamas radioimunoprecipitacija (RIP).
RIP pagrįstas viruso baltymų, paženklintų radioaktyviuoju jodu, naudojimu, o nuosėdos aptinkamos naudojant beta skaitiklį. Šio metodo trūkumai apima didelę tyrimų kainą.
Praktiniam darbui prieinamiausias metodas yra netiesioginės imunofluorescencijos metodas, naudojant specialias ŽIV infekuotas ląstelių linijas. Ląstelės fiksuojamos ant stiklelių naudojant acetoną-metanolį, kuris naikina virusą, bet išsaugo jo paviršiaus antigenus. Užkrėsto serumo antikūnai sąveikauja su pastaruoju.
Jungtinėse Amerikos Valstijose, siekiant pakankamai patikimai nustatyti ŽIV infekuotus, naudojami keli testai:
- ELISA (su fermentais susietas imunosorbentinis tyrimas) – pirmojo lygio testas, pasižymintis dideliu jautrumu, nors ir mažiau specifinis nei toliau nurodytas,
- Western blot (imuninis blotavimas) – labai specifinis ir dažniausiai naudojamas testas, skirtas atskirti ŽIV-1 ir ŽIV-2,
- p25 antigenemija – testas, efektyvus pradinėse infekcijos stadijose. Kietosios fazės ELISA gali aptikti net kelias pikogramas p25 antigeno. Kompleksų susidarymas tarp p24 ir endogeninių antikūnų sumažina metodo jautrumą. Imuniniams kompleksams suskaidyti jie apdorojami rūgštimi. Šis metodas taikomas tiriant pacientus, kai nėra antikūnų prieš ŽIV.
Polimerazės grandininės reakcijos metodo įdiegimas žymiai praturtino virusinių infekcijų laboratorinę diagnostiką. PGR yra palyginti naujas metodas, pagrįstas viruso DNR arba RNR amplifikavimu. Pagrindinis šio metodo privalumas yra jo jautrumas, dėl kurio galima nustatyti minimali suma nukleino rūgštys. Tačiau didelis jautrumas neleidžia šio metodo naudoti tiriant mėginius, užterštus kitais mikrobais. Šiuo atžvilgiu PGR atliekama tik specializuotose laboratorijose, griežtai laikantis sterilumo sąlygų. PGR reiškia kiekybinius viruso genomo tyrimo metodus, todėl jis gali būti naudojamas gydymo efektyvumui įvertinti.
Kitas DNR analizės metodas, vadinamasis šakotosios DNR metodas, pagrįstas sintetinės DNR naudojimu, kurioje yra viena sritis, kuri yra komplementari virusinės RNR fragmentui, ir daug sričių, kurios yra komplementarios dirbtinai sukurtam oligonukleotidiniam zondui, paženklintam. su liuminescenciniais dažais. Šis metodas yra mažiau jautrus nei PGR, bet paprastesnis, o chemiliuminometro naudojimas leidžia greitai įvertinti jo rezultatus. Yra ir kitų ŽIV nukleino rūgščių analizės metodų. ŽIV diagnostika, pagrįsta viruso genomo tyrimu, atliekama tik specializuotose laboratorijose.
Viruso išskyrimas iš kraujo yra labai jautrus ir specifinis būdas diagnozuoti ŽIV infekciją. Virusą taip pat galima aptikti paciento limfocitų ir monocitų pasėlyje. Kadangi šie metodai yra sudėtingi ir reikalauja didelių materialinių išlaidų, šiuo metu jie naudojami tik moksliniams tikslams.
Pagrindinis klinikinis ir laboratorinis AIDS diagnozavimo rodiklis tarp ŽIV infekuotųjų buvo CD4 limfocitų kiekio nustatymas: mažesnis nei 200 ląstelių / μL lygis yra pagrindinis AIDS diagnozavimo kriterijus. Manoma, kad visiems ŽIV užsikrėtusiems asmenims, kurių CD4 limfocitų skaičius yra 200 ląstelių / μL ar mažiau, reikia ir antivirusinio gydymo, ir Pneumocystis pneumonijos profilaktikos. Nors 1/2 ŽIV infekuotų, kurių CD4 limfocitų skaičius mažesnis nei 200 ląstelių/μl, klinikinių apraiškų neturi, tačiau patirtis rodo, kad simptomai jiems pasireiškia per artimiausius 2 mėnesius, todėl tokiais atvejais diagnozuojamas AIDS.
Vertinant indikacijas pradėti aktyvų antiretrovirusinį gydymą ar jo pakeitimą, kartu kaip pagrindą turėtų būti naudojami tyrimai, skirti nustatyti viruso apkrovą plazmoje (vDNR ir RT-PGR nustatymas) ir CD4 ląstelių kiekį.
Viruso kiekį plazmoje rekomenduojama nustatyti kas 3-4 mėnesius, o CD4 ląstelių skaičių – kas 3-6 mėnesius. Šie tyrimai reikalingi prieš pradedant gydymą arba jį keičiant praėjus 4-8 savaitėms nuo gydymo pradžios.
ŽIV INFEKCIJOS diagnozė
Klinikinė diagnostika. Diferencinė diagnostika
Ankstyva ŽIV infekcijos diagnostika užtikrina savalaikį paciento gydymą ir prevencinių priemonių taikymą protrūkio metu, užkertant kelią netyčia viruso perdavimui iš užsikrėtusio asmens sveikam žmogui. Galiausiai ankstyva diagnostika leidžia laiku atlikti medicininę apžiūrą, suteikti psichologinę pagalbą ir socialinę reabilitaciją. Pirmieji pacientų gydymo pasiekimai leidžia, anksti diagnozavus, žymiai pailginti pacientų gyvenimą ir net tikėtis išgydymo.
Ankstyvos diagnostikos, pagrįstos klinikiniu paveikslu, sudėtingumas slypi II stadijos simptomų nespecifiškume, polimorfizme, jau nekalbant apie klinikos nebuvimą I stadijoje. Nepaisant to, visais nemotyvuoto nuovargio, naktinio prakaitavimo, galvos skausmo atvejais. , ypač trumpalaikio karščiavimo (3-10 dienų) fone, kai temperatūra 38-38,50 C, kartu su tonzilitu, užsitęsusiu viduriavimo sindromu, svorio kritimu per trumpą laiką, visų pirma būtina atmesti ŽIV infekciją. . Diagnozę šiuo laikotarpiu padeda nustatyti įvairūs odos bėrimai (dėmės, papulės, rožiniai pūliniai, pūliniai) ar furunkuliozė objektyvaus tyrimo metu. Esant limfadenopatijai, net padidėjus vienai limfmazgių grupei, o juo labiau esant generalizuotai, kliniškai labiau tikėtina įtarti ŽIV infekciją. Šiai ligai ypač būdingas užpakalinių gimdos kaklelio, požandikaulių, supra- ir subclavian, pažasties ir alkūnkaulio limfmazgių padidėjimas. Paprastai jie padidėja iki 2–5 cm skersmens, yra neskausmingi, tankiai elastingos konsistencijos ir kartais susilieja į konglomeratą. ŽIV infekcijai gana būdinga, kad padidėja daugiau nei vienas mazgas, daugiau nei viena grupė (išskyrus kirkšnį), trunkanti ilgiau nei 3 mėnesius.
Dažnai ankstyvoje ligos fazėje pasireiškia psichoneurologiniai simptomai: nerimas, depresija, nestabili eisena, sumažėjęs regėjimo aštrumas, traukuliai su psichoemocinės sferos pažeidimo požymiais (atminties sutrikimas, užmaršumas, neadekvatus elgesys). emocijų nutildymas). Labiausiai būdingi bruožai Ankstyvosios ŽIV infekcijos stadijos apima:
1. Kūno masės sumažėjimas mažiau nei 10 %;
2. Odos ir gleivinių pakitimai (seborėjinis dermatitas, folikulitas, niežulys, žvynelinė, grybelinės nagų infekcijos, pasikartojančios burnos opos, nekrozuojantis gingivitas);
3. Juostinė pūslelinė jaunesniems nei 50 metų asmenims;
4. Pasikartojančios viršutinių kvėpavimo takų infekcijos;
Tarpinėje ligos stadijoje, kuriai būdinga didelės superinfekcijos, susidariusios dėl imunodeficito, klinika, būdingiausios yra:
1. Laipsniškas kūno svorio mažėjimas virš 10 %;
2. Neaiškios kilmės viduriavimas, trunkantis ilgiau nei 1 mėnesį ..;
3. Burnos ertmės kandidozė;
4. Leukoplakija;
5. Plaučių tuberkuliozė;
6. Periferinė neuropatija;
7. Lokalizuotos Kapoši sarkomos formos;
8. Plintanti juostinė pūslelinė;
9. Sunki, pasikartojanti bakterinė infekcija (pneumonija, sinusitas, piomiozitas).
Vėlyvoji stadija, leidžianti diagnozuoti ŽIV infekciją arba bet kuriuo atveju atlikti diferencinę diagnozę, apima:
1. Pneumocystis pneumonija;
2. Toksoplazmozė;
3. Kriptokokozė;
4. CMV infekcija;
5. Herpes simplex;
6. Progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija;
7. Histoplazmozė;
8. Kandidozinis ezofagitas;
9. MAC infekcija;
10. Salmonella septicemija;
11. Ekstrapulmoninė tuberkuliozė;
12. Limfoma, Kapoši sarkoma;
13. Kacheksija;
14. ŽIV encefalopatija.
1988 m. PSO pasiūlė klinikinės diagnozės tikslais atlikti paciento, įtariamo ŽIV infekcija, simptomų įvertinimą:
- Nuolatinė generalizuota limfadenopatija 0
- Odos ir gleivinių pokyčiai1
- Svorio netekimas 1
- Didelis nuovargis 1
- Herpes simplex 2
- Viduriavimas, trunkantis ilgiau nei 1 mėnesį 4
- Karščiavimas, trunkantis ilgiau nei 1 mėnesį 4
- Svorio netekimas daugiau nei 10 % 4
- Plaučių tuberkuliozė 5
- Pasikartojanti bakterinė infekcija5
- Burnos ertmės leukoplakija5
- Stomatitas, burnos pienligė5
- Lokalizuota Kapoši sarkoma8
- Kacheksija 12
Tuo pačiu balų suma nuo 0 iki 3 vertinama, nes ŽIV užsikrėtimo tikimybė yra labai maža, 4-11 balų – liga tikėtina, o 12 ir daugiau – labai tikėtina.
Apskritai klinikinė diagnostikaŽIV infekcija – tai visų pirma su AIDS susijusios patologijos spektro diagnozė pacientui, sergančiam antriniu imunodeficitu. Kadangi ŽIV indikacinės ligos apima 23 nosologines formas, tinkamiausias yra sindrominis diagnostikos metodas. Beveik visada pacientas turi bendros intoksikacijos sindromą (nemotyvuotas silpnumas, vangumas, greitas nuovargis), kuris išsivysto užsitęsus subfebrilo būklei ar neaiškios kilmės karščiavimui, dažniau naktimis ir rytais, kartu su gausiu prakaitavimu. Nemotyvuotos generalizuotos periferinės limfadenopatijos sindromas yra pastovus, 20% atvejų kartu su įvairaus sunkumo hepatosplenomegalija. Vienas iš pirmaujančių ligos sindromų yra bronchopulmoninės patologijos sindromas, nors gilūs plaučių audinio pažeidimai pneumocistinės pneumonijos forma išsivysto pažengusiais ligos atvejais, nes pneumocistozė išsivysto gilaus imunodeficito fone. Tačiau daugiau nei 1 mėnesį nemotyvuoto viduriavimo sindromas reiškia ankstyvą pasireiškimą, jam būdingas atsparumas vaistų terapijai. Vienas iš ŽIV infekcijos sindromų yra neaiškios etiologijos banginė artralgija. Būdingiausios ligos apraiškos yra odos ir gleivinių pažeidimų sindromas, pasireiškiantis nespecifiniu makulopapuliniu bėrimu, atspariu steroidų terapijai, egzema, stafilokokine impetiga. Dermatologinėms apraiškoms taip pat būdingi pasikartojantys grybeliniai (mikozė, kandidozė, bakteriniai (folikulitas, furunkuliozė, hidroadenitas), virusiniai (herpes) odos ir gleivinių pažeidimai. Galiausiai ŽIV infekcijai taip pat būdingi navikai, daugiausia Kapoši sarkoma ir forma. limfoma ir kai kurie kiti navikai.
Bent dvi klinikinės ir dvi klinikinės laboratorijos (leukolifonutropenija, hipogamaglobulinemija) tarp pirmiau minėtų paciento simptomų leidžia labai patikimai diagnozuoti ŽIV infekciją. Tačiau tuo pačiu metu, jei du iš pacientų labai dažnų sindromų, tokių kaip karščiavimas ir limfadenopatija, trunkantys mėnesį ar ilgiau, nuolatinis nemotyvuotas viduriavimas, kūno svorio sumažėjimas daugiau nei 10 % arba gausus naktinis prakaitavimas. diagnozuoti ir atlikti išsamų laboratorinį tyrimą.
I stadijoje ligą galima įtarti tik esant persistuojančios generalizuotos limfadenopatijos simptomui rizikos grupei priklausančiam pacientui arba esant epidemiologinei anamnezei.
II stadijoje (ankstyva arba silpnai išreikšta), somatinė savijauta, normalus aktyvumas dar išsaugomas. Odos ir gleivinių pažeidimai nesunkūs, pasikartojančios kvėpavimo takų infekcijos neapibendrinamos, kūno svorio netekimas neviršija 10 proc.
Remiantis PSO rekomendacijomis, patikima suaugusiųjų ir vaikų ŽIV infekcijos klinikinė diagnozė galima, kai yra viena iš 12 AIDS indikacinių ligų: 1) stemplės, trachėjos, bronchų, plaučių kandidozė; 2) ekstrapulmoninė kriptokokozė; 3) kriptosporidiozė su viduriavimu ilgiau nei vieną mėnesį; 4) bet kurio organo citomegalovirusinis pažeidimas (išskyrus ir be kepenų, blužnies ir limfmazgių vyresniam nei 1 mėn. ligoniui); 5) herpes simplex viruso sukelta infekcija, trunkanti ilgiau kaip 1 mėnesį vyresniam nei 1 mėnesio pacientui; 6) Kapoši sarkoma jaunesniam nei 60 metų pacientui; 7) galvos smegenų limfoma jaunesniam nei 60 metų pacientui; 8) limfocitinė intersticinė pneumonija vaikui iki 13 metų, 9) išplitusi infekcija, kurią sukelia Micobacterium avium intracellulare arba M. Kansassii grupės bakterijos; 10) pneumocistinė pneumonija; 11) progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija; 12) centrinė toksoplazmozė nervų sistema vyresniems nei 1 mėnesio pacientams. Vienos iš šių ligų buvimas leidžia diagnozuoti ŽIV infekciją, jei nėra serologinio su fermentu susieto imunosorbento tyrimo arba net jei gaunamas seronegatyvus rezultatas.
Ne mažiau sunku diferencijuoti ligos fazes, t.y. stadijų diferencijavimas pagal klinikinius kriterijus. CDC (JAV) specialistų teigimu, objektyviausias kriterijus yra T pagalbininkų skaičius, o ne klinikinės apraiškos, nes daugelis šių būklių dažnai nustatomi žmonėms, kurie nėra užsikrėtę ŽIV. 1991 m. Centras nustatė, kad AIDS diagnozę galima nustatyti, jei: a) užsikrėtęs asmuo turi vieną iš 23 su AIDS susijusių būklių arba b) jis yra užsikrėtęs ŽIV ir turi mažiau nei 200 CD4+ ląstelių/mm.
Laboratorinė diagnostika
Atliekant ŽIV infekcijos tyrimą, pirmiausia reikia:
2. Asmenys, sergantys kandidozinio ezofagito, bronchų ir plaučių kandidozės, išplitusios ar ekstrapulmoninės kokcidioidomikozės, pneumocistine pneumonijos, ekstrapulmoninės kriptokokozės, kriptosporidiozės su viduriavimu, trunkančiu ilgiau nei 1 mėnesį, kepenų organų virusų, išskyrus vidaus organų citomegalų, klinika. vyresni nei 6 limfiniai organai. , citmegalovirusinis retinitas su regėjimo netekimu, herpetinė infekcija su daugiažidininėmis opomis, trunkančiomis ilgiau nei 1 mėnesį, bronchitas, pneumonija arba ezofagitas, pasikartojanti juostinė pūslelinė, deziminuota arba ekstrapulmoninė histoplazmozė, plaučių tuberkuliozė arba ekstrapulmoninė AC liga arba ekstrapulmoninė liga. infekcija, progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija, smegenų toksoplazmozė, salmonelių septicemija, Kapoši sarkoma, limfoma, limfoidinė intersticinė pneumonija (vaikams)
Laboratorinė ŽIV infekcijos diagnostika remiasi trimis sritimis: a) ŽIV ir jo komponentų indikacija, b) anti-ŽIV nustatymu, c) imuninės sistemos pakitimų nustatymu.
Tarp esamų laboratorinės diagnostikos metodų labiausiai paplitę serologiniai metodai yra antikūnų prieš viruso antigenus nustatymas.
ŽIV struktūrą sudaro struktūriniai genai gag (grupei būdingi antigenai), pol (polimerazė) ir env (apvalkalas), kurie koduoja baltymų, iš kurių gaminamas virusas, transliaciją. ŽIV reguliuojančių genų grupė yra tat, visų viruso baltymų transaktyvatorius, rev, kuris reguliuoja viruso baltymų ekspresiją, vif, kuris yra viruso infekcinis faktorius, nef, neigiamas ekspresijos faktorius ir vpx ir vpr, funkcija kuri dar nenustatyta. gag genas koduoja viruso šerdies baltymus, o pirminis jo transliacijos produktas yra p53, pirmtakas baltymas, kuris suskaidomas į tris dalis (p15, p17 ir p24) arba po skilimo susidaro iš pradžių tarpinis baltymas p39, kuris tada suskaidomas į p17 ir p24 baltymus. ŽIV užsikrėtusiems daugeliu atvejų susidaro antikūnai prieš šiuos antigenus, o antikūnai prieš p24 nustatomi ankstyvoje infekcijos stadijoje, nes p24 yra imunogeniškesnis nei p17. Pol genas koduoja baltymus p51/66 ir p31, kurie yra virusinė atvirkštinė transkriptazė ir endonukleazė.
ŽIV infekcijos antikūnams nustatyti dažniausiai naudojamas su fermentais susijęs imunosorbentinis tyrimas (ELISA) ir imunoblotingas (IB). Pirmuoju atveju nustatomi bendri antikūnai prieš ŽIV baltymus, antruoju – prieš atskirus baltymus (54 lentelė). ELISA yra pagrįsta viruso antigenų imobilizavimu lėkštelėse, ant kurių sorbuojami paciento antikūnai, o antigeno-antikūno kompleksas aptinkamas naudojant antirūšinį imunoglobulino konjugatą su fermentu. Metodas yra gana specifinis (99%) ir gana jautrus (93-99%), leidžiantis virusui specifinius antikūnus aptikti 95% užsikrėtusiųjų. Neigiami 5% atvejų atsiranda ankstyvose infekcijos stadijose, kai antikūnų serume vis dar yra mažai, arba galutinėse ligos fazėse, kai organizmas nebesugeba sintetinti antikūnų dėl staigaus imuninės sistemos išsekimo. sistema. Be to, infekcinio proceso metu stebimi antikūnų išnykimo iš kraujo laikotarpiai, kurie taip pat sukelia neigiamus ELISA rezultatus. Priešingai, galimi klaidingai teigiami ELISA duomenys, daugiausia pacientams, sergantiems autoimuninėmis ligomis, Epstein-Barr viruso sukelta infekcija, kai yra kryžminė antikūnų reakcija prieš reumatoidinį faktorių, Epstein-Barr virusą arba pagrindinio histokompatibilumo komplekso molekulės. Panašios klaidingai teigiamos reakcijos pasitaiko 0,02–0,5 % atvejų.
54 lentelė. Antikūnų prieš baltymus, koduojamus ŽIV genų, nustatymas
ŽIV genai Genus gaminantys baltymai ELISA Imunoblotas
Bendrųjų antikūnų prieš ŽIV baltymus nustatymas Antikūnų prieš atskirus baltymus nustatymas
GAG p15, p17, p24, p55 – II – – II –
POL p31, p51, p66 – II – – II –
ENV gp41, gp120, gp160 – II – – II –
Santykinai didelis klaidingai teigiamų reakcijų procentas ELISA šiuo atveju paaiškinamas testavimo sistemų kokybe, tačiau neatitikimai netgi mažesni nei ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse. Dabar praktikoje diegiamos 3-4 kartų testų sistemos, kurios yra pagrįstos naudojimu kaip antigenas: a) ŽIV-1 lizatai, b) ŽIV-1 rekombinantiniai baltymai, c) ŽIV-1 potipio „O“ įdiegimas. ” antigenai, d) konjugatai, leidžiantys nustatyti IgM, IgG, IgA. Visa tai sumažina klaidingai teigiamų ELISA reakcijų dažnį diagnozuojant ŽIV infekciją, leidžia anksti nustatyti serokonversiją. Kai kurių kompanijų gaminamų testų rinkinių patobulinimai lėmė didesnį jautrumą nei imuninis blotas, naudojamas ELISA specifiškumui patvirtinti. Todėl ELISA su kai kuriomis testavimo sistemomis gali būti naudojamas ne tik kaip atrankos tyrimų metodas, bet ir kaip patvirtinimas.
Antikūnai prieš bazinius vidinius baltymus (p17, p24) randami 3/4 užsikrėtusiųjų ir maždaug pusėje AIDS sergančiųjų.
Imunoblotavimas naudojamas kaip ekspertinis ŽIV infekcijos diagnostikos metodas. IB sujungia antikūnų prieš atskirus viruso baltymus nustatymą su išankstiniu antigenų perkėlimu į nitroceliuliozės juostelę (juostelę). Sergant IB dažniausiai nustatomi antikūnai prieš gp41, o profilaktinių tyrimų metu IB aptikti antikūnai prieš p24 nesuteikia pagrindo galutinai apsispręsti dėl infekcijos. Neseniai naudojamas rekombinantinis baltymas IB pagerina rezultatų įvertinimą. Mūsų laboratorijoje naudojamos laboratorinės diagnostikos pažanga parodyta pav. 21.
Mūsų duomenimis, naudojant pirmaujančių pasaulio įmonių tyrimų sistemas ŽIV infekuotiems pacientams imuninio blotingo metu visais atvejais aptinkami antikūnai prieš gp160 ir tik trečdalyje (38,8 proc.) prieš p15 (55 lentelė).
55 lentelė. Antikūnų prieš ŽIV baltymus nustatymas imuninėje blotėje
Antikūnai prieš ŽIV baltymus % aptikimo Antikūnai prieš ŽIV baltymus % aptikimo
gp160 100 gp41 84.4
gp120 91.1 p31-34 84.4
65-68 p. 93.3 24-25 100 p
p55-52 93,0 p17-18 80,0
p51 p17-18 38.8
PSO (1991) siūlo tokį imuninio blotingo rezultatų vertinimo principą: a) teigiamas rezultatas – antikūnų aptikimas kraujo serume prieš du viruso baltymus iš env grupės su arba be gag ir pol gaminančių baltymų; b) neigiamas rezultatas – antikūnų nebuvimas ir c) nenustatytas rezultatas – antikūnų prieš baltymus iš gag ir pol grupių aptikimas kraujo serume. Dažniausiai nenustatytas rezultatas siejamas su baltymais, gaminančiais ŽIV-1 gag geno p15/17, p24 ir p55 ekspresiją, nes tokiais atvejais galima arba infekcija, arba klaidingai teigiamas rezultatas. Tokiais atvejais, jei tiriamasis nepriklauso rizikos grupei, o pakartotinė analizė neduoda antikūnų titro padidėjimo, greičiausiai žmogus nėra užsikrėtęs. Galutinis diagnozės klausimo sprendimas įmanomas tik taikant jautresnius, ekspertinius tyrimo metodus: peroksidazės grandininę reakciją, DNR zondus ar viruso kultivavimą. Tarp serologinių metodų, esant neaiškiems rezultatams, IB naudojamas kaip radioimuninio nusodinimo (RIP) ekspertinė diagnozė.
RIP pagrįstas viruso baltymų, paženklintų radioaktyviuoju jodu, naudojimu, o nuosėdos aptinkamos naudojant beta skaitiklius. Metodo trūkumai apima brangią įrangą, šiems tikslams skirtos įrangos poreikį, specialias patalpas.
Ryžiai. 21. ŽIV infekcijos laboratorinės diagnostikos etapai
Labiau prieinamas netiesioginės imunofluorescencijos metodas, naudojant specialias ŽIV infekuotas ląstelių linijas. Dažniausiai naudojamos ląstelių linijos MOLT, H9, CEM ir kitos Ląstelės fiksuojamos ant stiklelių naudojant acetoną-metanolį, kuris naikina virusą, tačiau išsaugo jo paviršiaus antigenus. Užkrėsto serumo antikūnai sąveikauja su pastaruoju.
ŽIV infekcijos serodiagnostikos interpretavimas kartais sukelia tam tikrų sunkumų. Taigi, naudojant kietosios fazės ELISA (ELISA), būtina nustatyti reakciją lygiagrečiai su testų rinkiniu (ELISA Biatest Mixte, ELISA Abott Mixte, ELISA Behring Mixte), nes yra situacijų, kai galima atlikti du ELISA testus. būti neigiamas, o trečiasis po pakartotinio tyrimo yra teigiamas, o tai patvirtina ŽIV infekcijos diagnozę. Panaši situacija pastebima naudojant Western-Blot testą.
Dideli sunkumai interpretuojant rezultatus kryžminėmis reakcijomis ir pradinių serokonversijos stadijų atvejais. Pirmoje situacijoje, pakartotinai ištyrus po tam tikro laiko, antikūnų neaptinkama, o antroje imunoblote atsiranda naujų juostų, rodančių antikūnų prieš ŽIV baltymus ar glikoproteinus atsiradimą, charakterizuojančių imuninės sistemos dinamiką. atsakas į viruso antigenus.
Jungtinėse Amerikos Valstijose, siekiant pakankamai patikimai nustatyti ŽIV infekuotus, naudojami keli testai:
ELISA – testas (su fermentu susietas imunosorbentas), skirtas pirmojo lygio aptikimui, kuriam būdingas didelis jautrumas, nors ir mažiau specifinis nei toliau nurodytas.
Western blot (imuninis blotavimas) yra labai specifinis ir dažniausiai naudojamas testas, skirtas atskirti ŽIV-1 ir ŽIV-2,
P25 antigenemija yra testas, kuris yra veiksmingas ankstyvose infekcijos stadijose.
Polimerazės grandininės reakcijos metodo įdiegimas žymiai praturtino virusinių infekcijų, įskaitant ŽIV infekciją, laboratorinę diagnostiką. Polimerazės grandininė reakcija (PGR) – tai ciklinis procesas, kurio metu eksponentiškai didėja specifinio specifinio DNR fragmento, apriboto sintetiniais oligonukleotidais (pradmenimis), kopijos, vykstančios termostabilios DNR polimerazės įtakoje griežtai nurodytomis temperatūros ir laiko charakteristikomis (White TJ ir kt. ., 1989). PGR jautrumas priklauso nuo specifiškumo, kuriuo oligonukleotidai sintetina norimą DNR sritį, palyginti su kitomis nespecifinėmis nukleorūgšties sritimis. Įvairių DNR variantų panaudojimas – DNR hibridizacija su oligonukleotidiniais zondais, turinčiais vienokią ar kitokią žymę (radioaktyvų, fluorescencinį ir kt.), žymiai padidina amplifikacijos produktų nustatymo jautrumą ir specifiškumą. Nukleino rūgščių hibridizacijos metodas yra labai specifinis, tačiau ne visada jautrus be amplifikacijos, nes infekuotų ląstelių skaičius kraujyje nėra didelis. Dviejų metodų derinys leido atlikti analizę naudojant minimalų medžiagos kiekį. PGR gali būti naudojama DNR, išskirta iš šviežiai gautos medžiagos (kraujo, audinių), taip pat iš užšaldytos, išdžiovintos ar fiksuotos.
Pagrindinis klinikinis ir laboratorinis AIDS diagnozavimo rodiklis ŽIV užsikrėtusiems žmonėms kasdieniame gyvenime yra CD4 + limfocitų skaičiaus nustatymas: lygio sumažėjimas žemiau 200 ląstelių / mm yra pagrindinis AIDS diagnozavimo kriterijus. Manoma, kad visiems ŽIV užsikrėtusiems asmenims, kurių CD4+ limfocitų skaičius yra 200 ląstelių/mm ir mažesnis, reikia ir antivirusinio gydymo, ir Pneumocystis pneumonijos profilaktikos. Ir nors 1/3 ŽIV užsikrėtusių žmonių, kurių CD4+ limfocitų skaičius mažesnis nei 200 ląstelių/mm, neturi klinikinių apraiškų, patirtis rodo, kad simptomai jiems pasireiškia per artimiausius 2 mėnesius, todėl jie visi laikomi sergančiais AIDS.
Specializuotose ligoninėse, šalyse, turinčiose didelį ekonominį potencialą, dažniausiai naudojamas kelių laboratorinių tyrimų derinys.
J.W. Mellorsas, A. Munozas, J.V. Giorgi ir kt. (1997) 4 JAV universitetų klinikiniuose centruose nuo 1984 iki 1985 m. buvo stebėti 4954 homoseksualūs 18 metų vyrai be klinikinių AIDS požymių. Tada tarp jų buvo atrinkti 1813 dalyvių, kurių pradinis seropozityvus atsakas į ŽIV, ir 169 dalyviai, kurių serokonversija buvo nustatyta per 18 mėnesių nuo įtraukimo į tyrimą momento. Iš jų tik 1604 (81 %) dalyvių CD4+ ląstelių skaičius ir ŽIV-1 RNR lygis buvo nustatyti tyrimo pradžioje ir stebėjimo metu. Dalyvių, kuriems nepasireiškė AIDS, stebėjimo mediana buvo 9,6 metų. Kaip prognostiniai testai, buvo nustatytas limfocitų CD4+, CD3+ ir CD8+ skaičius; ŽIV-1 RNR, b2-mikroglobulino ir neopterino kiekis kraujyje; tarp klinikinių rodiklių – kandidozinis stomatitas arba karščiavimas 2 ar daugiau savaičių. Vertinimo kriterijus buvo laikas iki AIDS išsivystymo ir iki su ja susijusios mirties pradžios.
Stebėjimo laikotarpiu AIDS susirgo 998 ligoniai, nuo jos mirė 855 ligoniai. ŽIV infekcijos progresavimą galima numatyti pagal ŽIV-1 RNR, neopterino, b2-mikroglobulino kiekį ir CD4+ ląstelių skaičių. Santykinė AIDS išsivystymo ir mirties nuo jos rizika tiesiogiai koreliavo su ŽIV-1 RNR lygiu. Tikėtinos klinikinės baigties įvertinimas buvo tikslesnis, kai į CD4 + ląstelių skaičių buvo atsižvelgta į plazmos viruso kiekį. Numatoma rodiklių reikšmė nepriklausė nuo antiretrovirusinių vaistų vartojimo.
Autoriai padarė išvadą, kad ŽIV-1 RNR lygis yra geriausias ŽIV infekcijos klinikinių baigčių prognozuotojas, o CD4+ ląstelių skaičius šiuo požiūriu yra mažiau informatyvus. Tačiau prognozė tiksliausia, kai šie du rodikliai naudojami kartu. Taigi, kai ŽIV-1 RNR lygis yra 500 kopijų / ml, ŽIV infekcijos progresavimas į AIDS po 9 metų buvo pastebėtas 3,6% pacientų, jei CD4 + ląstelių skaičius buvo > 650 / mm3, ir 22,1%, jei CD4+ ląstelių skaičius buvo mažesnis nei 750/mm3. Panašiai, jei ŽIV-1 RNR lygis viršijo 30 000 kopijų / ml, ŽIV infekcijos progresavimo greitis po 9 metų, kai pradinis CD4 + ląstelių skaičius > 500, 351-500, 201-350 ir mažesnis nei 200 / mm3, buvo 76 , 3%, 94,4%, 92,9% ir 100%. Nors 60 % dalyvių vėliau vartojo antiretrovirusinius vaistus, pradinė ŽIV koncentracija išliko nuspėjama, nepaisant tolesnio gydymo.
Gauti rezultatai pabrėžia ŽIV koncentracijos nustatymo rezultatų interpretavimo svarbą, atsižvelgiant ir į klinikinę būklę, ir į CD4+ ląstelių skaičių. Šis rodiklis ne tik padeda apsispręsti, kada pradėti antiretrovirusinį gydymą, kiti tyrimai įrodė jo vaidmenį vertinant įvairių antiretrovirusinio gydymo režimų veiksmingumą ir nustatant, kada keisti gydymo taktiką prieš išsivystant klinikiniam nesėkmei. Tačiau naudojant šį indikatorių reikia būti atsargiems, nes skirtingi reagentų rinkiniai, skirti ŽIV RNR kiekiui nustatyti, gali duoti skirtingus rezultatus; be to, viruso koncentracija neturėtų būti nustatoma sėkmingo ŽIV infekcijos gydymo metu arba netrukus po jo.
/ 11
Blogiausias Geriausias
ŽIV infekcijos tyrimas priklauso nuo:
2. Asmenys, kuriems įtariama ar patvirtinta diagnozė: vaikų iki 13 metų bakterinė infekcija, dauginė ir pasikartojanti; stemplės, trachėjos, bronchų ar plaučių kandidozė; invazinis gimdos kaklelio vėžys; išplitusi arba ekstrapulmoninė kokcidioidomikozė; ekstrapulmoninė kriptokokozė; kriptosporidiozė su viduriavimu 1 mėnesį ar ilgiau; kitų organų, išskyrus kepenis, blužnį, limfmazgius, citomegaloviruso pažeidimai vyresniems nei 1 mėn. citomegalovirusinis retinitas su regėjimo praradimu; pūslelinė infekcija, sukelianti daugiažidinines opas, kurios neužgyja per 1 mėnesį, arba bronchitą, pneumoniją, ezofagitą; išplitusi arba ekstrapulmoninė histoplazmozė; izosporozė su viduriavimu ilgiau nei 1 mėnesį; išplitusi arba ekstrapulmoninė tuberkuliozė; suaugusiųjų arba vyresnių nei 13 metų paauglių plaučių tuberkuliozė; ekstrapulmoninė tuberkuliozė; kita mikobakterijų sukelta liga, išskyrus M. tuberculosis išplitusią arba ekstrapulmoninę; pneumonija, kurią sukelia pneumocistas; progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija; salmonelių (išskyrus Salmonella typhi) septicemija, pasikartojanti; smegenų toksoilazės mozaika vyresniems nei 1 mėnesio vaikams; Kapoši sarkomos; limfoidinė intersticinė pneumonija vaikams iki 13 metų; Burkitto limfomos; imunoblastinė limfoma; pirminė smegenų limfoma; išsekimo sindromas, hepatitas B, HBsAg nešiojimas; infekcinė mononukleozė; pasikartojanti juostinė pūslelinė vyresniems nei 60 metų žmonėms; lytiškai plintančių ligų.
Labai specializuota laboratorija atlieka:
a) kraujyje cirkuliuojančių antikūnų, antigenų ir imuninių kompleksų nustatymas; viruso auginimas, jo genominės medžiagos ir fermentų identifikavimas;
b) imuninės sistemos ląstelinio ryšio funkcijų įvertinimas. Pagrindinis vaidmuo tenka serologinės diagnostikos metodams, kuriais siekiama nustatyti antikūnus, taip pat patogeno antigenus kraujyje ir kituose biologiniuose organizmo skysčiuose.
Antikūnų prieš ŽIV tyrimas atliekamas siekiant:
a) kraujo perpylimų ir transplantacijų sauga;
b) stebėjimas, tyrimai, siekiant stebėti ŽIV infekcijos paplitimą ir tirti jos paplitimo tam tikroje populiacijoje dinamiką;
c) ŽIV infekcijos diagnostika, t.y. savanoriškas kraujo serumo tyrimas yra praktiškai sveikų žmonių arba pacientams, turintiems įvairių klinikinių požymių ir simptomų, panašių į ŽIV infekciją ar AIDS.
Laboratorinės ŽIV infekcijos diagnostikos sistema sukurta trijų etapų principu. Pirmasis etapas – atranka, skirta atlikti pirminius kraujo tyrimus dėl antikūnų prieš ŽIV baltymus. Antrasis etapas yra orientacinis – leidžia naudojant specialius metodinius metodus patikslinti (patvirtinti) pirminį teigiamą rezultatą, gautą atrankos etape. Trečiasis etanas – ekspertinis, skirtas galutiniam ŽIV infekcijos žymenų, nustatytų ankstesniuose laboratorinės diagnostikos etapuose, buvimo ir specifiškumo patikrinimui. Kelių laboratorinės diagnostikos etapų poreikį pirmiausia lemia ekonominiai sumetimai.
Praktikoje naudojami keli testai, leidžiantys pakankamai patikimai nustatyti ŽIV infekuotus asmenis:
ELISA (ELISA) -testas (fermentinis imunosorbentinis tyrimas) pirmojo lygio aptikimas, pasižymi dideliu jautrumu, nors ir mažiau specifiniu nei toliau;
Imuninis blotavimas (Western-blot), labai specifinis ir dažniausiai naudojamas testas, skirtas atskirti ŽIV-1 ir ŽIV-2;
P25 antigenemijos testas, veiksmingas pradinėse infekcijos stadijose;
Polimerazės grandininė reakcija (PGR).
Masinės kraujo mėginių patikros atvejais rekomenduojama tirti tiriamųjų grupės serumų mišinius, sudarytus taip, kad kiekvieno mėginio galutinis praskiedimas neviršytų 1:100. Jei serumo ir srovės mišinys yra teigiamas, kiekvienas serumo teigiamas mišinys yra išbandytas. Taikant šį metodą ELISA ir imunobloto jautrumas neprarandamas, tačiau sumažėja darbo sąnaudos ir sąnaudos. pirminė apžiūra 60-80 proc.
Atliekant pirminę ŽIV infekcijos serodiagnozę, bendrieji antikūnai nustatomi naudojant atrankinės patikros testus – ELISA ir agliutinacijos reakcijas. Antrajame (arbitražo) etape naudojamas sudėtingesnis testas - imunoblotas, leidžiantis ne tik patvirtinti arba atmesti pirminę išvadą, bet ir tai padaryti nustatant antikūnus prieš atskirus viruso baltymus.
Susietas imunosorbento tyrimas(ELISA) yra pagrindinis ir plačiausiai naudojamas antikūnų prieš ŽIV nustatymo metodas. Tačiau ELISA naudojimo ŽIV infekcijos serodiagnostikos trūkumai yra dažni klaidingai teigiami rezultatai. Šiuo atžvilgiu ELISA rezultatas nėra pagrindas išvadai apie tiriamojo ŽIV seropozityvumą. Taip yra dėl nepakankamo imunosorbento išgryninimo iš balastinių baltymų; spontaniškas serumo antikūnų prisijungimas prie plastiko, jei jo vietos, neužimtos imunosorbento, yra nepakankamai užblokuotos arba neužblokuotos visiškai specialiu neutraliu baltymu; kryžminė sąveika su įvairių baltymų, esančių žmonių, sergančių tam tikrais, dažniau autoimuniniais patologiniais procesais, tokiais kaip išsėtinė sklerozė, SRV, tuberkuliozė, kraujyje esančių įvairių baltymų imunosorbento ŽIV baltymais; su dažna donoryste, infekcinėmis ir onkologinėmis ligomis, nudegimais, nėštumu, pakartotiniu kraujo perpylimu, organų ir audinių transplantacija, taip pat hemodializuojamiems žmonėms; su reumatoidinio faktoriaus buvimu kraujyje, dažnai provokuojančiu klaidingai teigiamas ŽIV reakcijas; tirtų žmonių kraujyje yra antikūnų prieš ŽIV gag baltymus ir, pirmiausia, prieš baltymą p24 (akivaizdu, kad susidaro antikūnai prieš egzo- arba endogeninius, dar nenustatytus retrovirusus). Kadangi anti-p24 be nesėkmės sintetinamas ankstyvose ŽIV serokonversijos stadijose, atliekamas tolesnis asmenų, turinčių antikūnų prieš ŽIV gag baltymus, imunologinis stebėjimas, taip pat jų pašalinimas iš donorystės.
Su fermentais susieto imunosorbento tyrimo jautrumas ir specifiškumas nuolat didėja. Dėl to ketvirtos kartos ELISA nėra prastesnė savo diagnostikos galimybes imuninis blotingas ir gali būti naudojamas ne tik patikros metu, bet ir patvirtinančiame ŽIV infekcijos diagnozės etape [Smolskaya T. T., 1997].
Imunoblotingas yra galutinis serologinės diagnostikos metodas, leidžiantis padaryti galutinę išvadą apie tiriamojo ŽIV pozityvumą ar negatyvumą.
Yra aiški koreliacija tarp serumų tyrimo imunoblotavimo ir ELISA rezultatų – du kartus teigiamas ELISA su skirtingomis testų sistemomis, serumai 97-98% atvejų tada pasirodo esantys ŽIV teigiami imunoblotuojant. Jei ELISA tyrimo metu serumai buvo teigiami tik vienoje iš dviejų naudotų bandymų sistemų, imunobloto metu jie teigiami tik 4 % atvejų. 5% atvejų, atliekant patvirtinamuosius tyrimus su asmenimis, kurių duomenys yra teigiami, ELISA imunoblotas gali duoti „neapibrėžtus“ rezultatus, o tarp jų apie 20% atvejų „neapibrėžti“ rezultatai sukelia antikūnus prieš ŽIV-1 gag baltymus. 55, 25, 18 psl.). Antikūnų buvimas tik prieš ŽIV-1 gag baltymus yra priežastis papildoma ekspertizė serumas nuo ŽIV-2 infekcijos.
Imunoblotavimo rezultatų vertinimas atliekamas griežtai laikantis instrukcijų, pridedamų prie tyrimo sistemos. Jei instrukcijose nėra nurodymų dėl rezultatų aiškinimo, reikėtų vadovautis PSO kriterijais.
Gavus teigiamus tyrimų rezultatus ŽIV infekcijos laboratorinės diagnostikos etaloninėje stadijoje ir neigiamą tyrimo imuninio blotingo metodu rezultatą, praėjus 6 mėnesiams po pirmojo tyrimo atliekama privaloma pakartotinė ekspertinė diagnozė.
Jei imunoblotavimo rezultatai praėjus 12 mėnesių po pirmojo mėginio tyrimo lieka neigiami arba neaiškūs, nesant rizikos veiksnių, klinikinių simptomų ar kitų su ŽIV infekcija susijusių veiksnių, tiriamasis pašalinamas iš ambulatorinio stebėjimo.
Tarp serologinių metodų, jei rezultatai neaiškūs, imunoblotas naudojamas kaip ekspertinė diagnozė. radioimunoprecipitacija(RIP). Jis pagrįstas viruso baltymų, paženklintų radioaktyviuoju jodu, naudojimu, o nuosėdos aptinkamos naudojant beta skaitiklius. Šio metodo trūkumai apima didelę įrangos kainą, įrangos poreikį šiems tikslams specialiose patalpose.
Asmenys, kuriems diagnozuota ŽIV infekcija, yra nuolat dinamiškai stebimi, kas 6 mėnesius atliekami privalomi laboratoriniai tyrimai.
Polimerazės grandininė reakcija (PGR) aptinka iš anksto padaugintas nukleotidų sekas, būdingas tam tikro patogeno genomui. Izoliuotas geno ar jo fragmento dauginimas, vadinamas amplifikacija, PGR leidžia atlikti mėgintuvėlyje naudojant fermentą termostabilią DNR polimerazę. Per 2-3 valandas PGR leidžia gauti milijonus konkretaus viruso regiono kopijų. Sergant ŽIV infekcija, iš ląstelės RNR, įskaitant viruso RNR, gaunamas analizei pakankamas kiekis provirusinės DNR, jei ji buvo dauginama ląstelėje arba buvo integruota į jos genomą, naudojant atvirkštinę transkripciją ir hibridizaciją su žymėtu oligonukleotidu. „zondai“, kurie aptinkami ir kiekybiškai įvertinami, taip pat priklausomybei ŽIV genomui, radioaktyviuoju ar kitokiu zondo žymeniu, nustatančiu DNR ir virusui specifinių aminorūgščių sekų homologiją. PGR jautrumas yra viruso genų aptikimas vienoje iš penkių tūkstančių ląstelių.
PGR, įskaitant kiekybinį, gali būti naudojamas tik viruso kiekiui plazmoje nustatyti, kad būtų išspręstas paciento gydymo vaistais pradžios ar antiretrovirusinių vaistų keitimo klausimas. narkotikų... ŽIV infekcijai diagnozuoti PGR nerekomenduojama, nes net ir moderniausi jo nustatymo metodai ir reagentai leidžia nustatyti viruso kiekį ne mažesnį nei tam tikras lygis – 50 kopijų/ml. O PGR tyrimo sudėtingumas ir didelė kaina (apie 200 USD) paneigia jo platų naudojimą kaip kasdienės laboratorinės ŽIV infekcijos diagnostikos metodą. Taigi, PGR lieka nepakeičiamas tik norint įvertinti virusų kiekį plazmoje pacientams, kuriems jau nustatyta ŽIV infekcijos diagnozė, siekiant išspręsti paciento gydymo klausimą.
Laboratorinės ŽIV infekcijos diagnostikos etapai schematiškai parodyti fig. 1.
Ryžiai. 1. ŽIV infekcijos laboratorinės diagnostikos etapai
Užsikrėtus ŽIV, yra „tamsaus laboratorinio lango“ periodas, kai antikūnų prieš ŽIV kiekis yra nepakankamas tyrimo sistemų jautrumui. Šis laikotarpis svyruoja nuo vienos savaitės iki trijų mėnesių nuo užsikrėtimo ŽIV momento, priklausomai nuo tyrimo sistemos jautrumo lygio. Atsižvelgiant į šį reiškinį, atliekant tyrimą kyla sunkumų. davė kraujo iš asmenų, apsistojusių minėtu ŽIV užsikrėtimo laikotarpiu. Todėl daugumoje pasaulio šalių kraujo panaudojimo sistema įvesta tik po to, kai jis buvo laikomas 3-6 mėnesius, kad būtų atliktas privalomas pakartotinis šių kraujo dozių donorų ir jo donorų ŽIV tyrimas. komponentai.
Pirminių pasireiškimų stadijai būdingas replikacinio proceso aktyvumas. Dėl susidariusios viremijos ir antigenemijos susidaro specifiniai IgM antikūnai: anti-p24, anti-gp41, anti-gp120. Kai kurių užsikrėtusiųjų p24 antigenas gali būti aptiktas kraujyje ELISA metodu jau praėjus 2 savaitėms po užsikrėtimo ir nustatytas iki 8 savaičių. Be to, klinikinėje ŽIV infekcijos eigoje antrasis padidėja p24 baltymo kiekis kraujyje, kuris atsiranda AIDS stadijos formavimosi metu.
Visiškos serokonversijos atsiradimas, kai periferiniame kraujyje fiksuojamas didelis specifinių IgG antikūnų kiekis prieš ŽIV struktūrinius baltymus gp41, p24, gpl20, labai palengvina ŽIV infekcijos diagnozę. Dauguma komercinių rinkinių yra skirti nurodyti būtent tokius antikūnus.
Sunkumai aptikti antikūnus pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, gali kilti masinės viremijos ir antigenemijos periodais, kai kraujyje esantys specifiniai antikūnai išleidžiami viruso dalelėms surišti, o replikacijos procesas aplenkia naujų antivirusinių antikūnų gamybą.
Asmenims, kurių imuninė sistema iš pradžių nusilpusi, viremija ir antigenemija pasireiškia anksčiau ir išlieka aukšto lygio iki ligos baigties. Tuo pačiu metu tokiems pacientams yra mažas laisvųjų antikūnų prieš ŽIV kiekis dėl dviejų priežasčių – nepakankamos B limfocitų antikūnų gamybos ir antikūnų surišimo su virionais bei tirpiais ŽIV baltymais, todėl infekcijai nustatyti, sistemos su reikalingas padidėjęs jautrumas arba analizės metodų modifikacijos.antikūnų atpalaidavimo iš imuninių kompleksų žingsnis.
Nepaisant specifinių ŽIV infekcijos žymenų gausos, dažniausiai nustatomas bendrų antikūnų prieš ŽIV baltymus buvimas. Terminas „bendras“ reiškia dviejų klasių antikūnų (IgG ir IgM) ir plataus spektro antikūnų prieš įvairius, pirmiausia struktūrinius, ŽIV baltymus buvimą.
CD4 ląstelių nustatymas. Pagrindinis klinikinis ir laboratorinis rodiklis diagnozuojant ŽIV infekcijos stadiją, pacientų imuninės sistemos sunaikinimo laipsnį kasdieniame gyvenime buvo CD4 + limfocitų kiekio nustatymas: lygio sumažėjimas žemiau 200 ląstelių / mm3 yra Pagrindinis AIDS diagnozavimo kriterijus. Manoma, kad visiems ŽIV užsikrėtusiems asmenims, kurių CD4+ limfocitų skaičius yra 200 ląstelių/mm3 ir mažesnis, reikia ir antivirusinio gydymo, ir Pneumocystis pneumonijos profilaktikos. Ir nors 1/3 ŽIV užsikrėtusių, kurių C04 + limfocitų skaičius mažesnis nei 200 ląstelių/mm3, neturi klinikinių apraiškų, patirtis rodo, kad simptomai jiems pasireiškia per artimiausius 2 mėnesius, todėl jie visi laikomi AIDS sergančiais pacientais.
Laboratorinė AIDS diagnostika
ŽIV infekcijos diagnozę galite patvirtinti įvairiais laboratoriniais metodais, leidžiančiais išskirti virusus; aptikti antikūnus prieš ŽIV; aptikti ŽIV antigenus.
ŽIV išskirti naudojamos įvairios limfocitų kultūros. Virusas išskiriamas iš kraujo, limfos, taškinių limfmazgių, sėklinio skysčio, žindančios motinos pieno, seilių, skreplių, šlapimo, gimdos kaklelio išskyrų ir išmatų. Šio metodo jautrumas palyginti mažas, be to, jį sunku atlikti, todėl ŽIV išskyrimo metodas kol kas naudojamas tik tyrimo tikslais.
DNR zondų metodas turi didelių privalumų... Metodas pagrįstas klonuotų viruso genomo sekcijų, paženklintų radioaktyviais žymenimis arba fermentų zondais, gavimu. Tai leidžia molekuliškai biologiškai aptikti ŽIV žymenis be papildomo auginimo.
Antikūnams prieš ŽIV nustatyti naudojami keli metodai:
Susietas imunosorbentinis tyrimas;
Imunoblotingas;
Imunofluorescencija;
Radioimunoprecipitacija;
Agliutinacija.
Paprasčiausias, prieinamiausias ir plačiai naudojamas praktikoje fermentinis imunologinis tyrimas (ELISA) siekiant nustatyti AIDS viruso antikūnus pacientų kraujyje. Lyginant su viruso išskyrimu, ELISA metodas pasižymi žymiai didesniu jautrumu, tačiau yra mažiau specifiškas dėl galimybės gauti klaidingai teigiamų ir klaidingai neigiamų rezultatų.
Antikūnai prieš ŽIV atsiranda 90-95% užsikrėtusiųjų per 3 mėnesius nuo užsikrėtimo, 5-9% - po 6 mėnesių ir 0,5-1% - daugiau. vėlyvos datos. Vystantis ligai, antikūnų kiekis gali mažėti, kol visiškai išnyks..
Iš kubitalinės venos į švarų sausą mėgintuvėlį paimamas 3-5 ml kraujas. Medžiagos negalima laikyti ilgą laiką, nes hemolizės (raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimo) pradžia turės įtakos analizės rezultatams. Todėl paėmus kraują serumą patartina atskirti, kurį šaldytuve galima laikyti iki 7 dienų.
ELISA metodas yra atrankos (patikrinimo) metodas. Esant teigiamam rezultatui, analizė laboratorijoje atliekama du kartus (su tuo pačiu serumu) ir, gavus dar bent vieną teigiamą rezultatą, serumas siunčiamas patvirtinimo tyrimui.
Imunoblotingas- antikūnų prieš atskirus viruso antigenus tyrimas. Imunoblotavimo metodas naudojamas rezultato specifiškumui patvirtinti gautas ELISA metodu. Imunoblotavimas leidžia aptikti ŽIV apvalkalą ir reguliuojančius baltymus užsikrėtusių asmenų kraujo serume. Tačiau šis metodas kartais pateikia klaidingai teigiamas reakcijas, pavyzdžiui, tiriant tropine maliarija sergančių pacientų kraują.
Metodas imunofluorescencija palyginti paprasta, įvairios ŽIV infekuotų ląstelių linijos yra naudojamos kaip antigenai šioje reakcijoje.
Radioimunoprecipitacija– vienas specifiškiausių ir jautriausių AIDS diagnostikos metodų, tačiau tam reikalingos brangios radioaktyviosios medžiagos ir įranga. Be to, norint nustatyti reakcijos stadiją, būtina kultivuoti virusu užkrėstas ląsteles.
Agliutinacijos metodas yra vienas paprasčiausių, jautriausių ir specifiškiausių antikūnų prieš ŽIV aptikimui.
ŽIV antigenų aptikimas tiriamojoje medžiagoje daugiausia grindžiamas tais pačiais principais kaip ir antikūnų aptikimas. bet esami metodai neleidžia reguliariai aptikti antigenų medžiagose, gautose iš pacientų, dėl mažo jų kiekio.
Daugybė laboratorijų kai kuriose šalyse tiria naujos reakcijos diagnostinę vertę. fermento genų amplifikacija... Šis atsakymas yra svarbus; įgimto AIDS diagnozės patikslinimas, nuo tai leidžia aptikti viruso paveiktas ląsteles, o ne antikūnus.
Pastaraisiais metais ji yra labai svarbi ŽIV infekcijos prognozei ir sunkumui. „virusinės apkrovos“ apibrėžimas(virusinė apkrova) – ŽIV RNR kopijų skaičiaus plazmoje nustatymas polimerazės grandininės reakcijos būdu(PGR). Taip pat naudojamas kitų virusologinių žymenų apibrėžimas.
Praktiniais tikslais kartais naudojama klinikinė ir morfologinė AIDS formų klasifikacija:
Plaučių;
Virškinimo trakto;
Smegenų;
Paskleistas.
Plaučių forma pasireiškiantis dusuliu, hipoksija, krūtinės skausmu. Rentgeno tyrimas atskleidžia difuzinius infiltratus plaučiuose. Dažniausia pacientų mirtį sukelianti infekcija yra pneumonija. Sunkų klinikinį vaizdą suteikia legionelių, citomegaloviruso ir kitų mikroorganizmų sukeltos plaučių infekcijos. Tokioms plaučių uždegimams būdinga letargijos eiga, dažnas atkryčių dažnis nutraukus gydymą.
Virškinimo trakto forma kartu su viduriavimu, pykinimu, vėmimu, svorio kritimu; yra susijęs su Cryptosporidium ir kitų mikroorganizmų infekcijomis. Protarpinį ar nenutrūkstamą viduriavimą 2–3 mėnesius sunku gydyti. Kai kuriais atvejais susidaro skausmingos, kraujuojančios skrandžio ar žarnyno opos. Kai kuriems pacientams AIDS pasireiškia neaiškios etiologijos karščiavimu, kartu su stomatitu, stemplės pažeidimais, padidėjusiu prakaitavimu naktį, negalavimu, silpnumu, svorio kritimu iki 10-15 kg.
Smegenų forma AIDS pasireiškia 30% pacientų. Su šia forma registruojamos antrinės centrinės nervų sistemos infekcijos: meningitas, smegenų abscesai, ūminis ir poūmis encefalitas, progresuojanti leukoeniofalopatija; smegenų augliai (pirminės ar antrinės limfomos); kraujagyslių komplikacijos, susijusios su trombocitopenija; židininiai centrinės nervų sistemos pažeidimai gerybinio meningito forma. Maždaug trečdalis AIDS sergančių žmonių serga demencija, kol jiems išsivysto sunki demencija. Patologinių procesų smegenyse sukėlėjai yra toksoplazma, kriptokokai, citomegalovirusas, Epstein-Barr virusas, adenovirusai, gripo virusas, herpes virusas.
Išplatinta forma pasireiškiantis odos ir gleivinių pažeidimais. Su šia forma daugiau nei 30% pacientų išsivysto piktybiniai navikai, būtent Kapoši sarkoma, kuri yra viena iš AIDS eigos formų. Naviko vystymosi šaltinis yra perivaskulinio audinio retikuliniai elementai. Liga prasideda nuo eriteminių ar hemoraginių dėmių, įvairaus dydžio mazginių plombų atsiradimo. Mazginiai ar apnašų elementai susilieja, dažnai išopėjimo vietoje stebimi kraujavimai. Tipiškos lokalizacijos vietos yra čiurnos, pirštai, pėdos nugarėlė. Liga gali pasireikšti bet kurioje odos dalyje ir burnos ertmės gleivinėse, taip pat išorinių lytinių organų srityje. Dažnai stebimas galūnių patinimas iki dramblialigės. Kapoši sarkomą gali lydėti visceraliniai pažeidimai (limfų, virškinimo trakto, plaučių, kepenų, širdies, kaulų). Pacientams atsiranda kosulys, dusulys, aritmija.
