Klinikinės skilvelių virpėjimo gydymo gairės. Aritmijų gydymo rekomendacijos

Sukūrė Greitosios medicinos pagalbos kardiologijos specialistų draugijos ekspertai
Patvirtinta Skubiosios kardiologijos specialistų draugijos ir specializuotos kardiologijos komisijos posėdyje 2013-12-29

ŠIRDIES RITMO IR LAIDUMO SUTRIKIMŲ DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS
Klinikinės gairės(ištraukos)

Apibrėžimas ir klasifikacija

Supraventrikulinė ekstrasistolija (SVE) vadinama priešlaikiniu (normalaus sinusinio ritmo atžvilgiu) elektriniu širdies suaktyvėjimu, kurį sukelia impulsai, kurių šaltinis yra prieširdžiuose, plaučių ar tuščiosiose venose (jų susiliejimo vietose). prieširdžiuose), taip pat AV jungtyje.

NVE gali būti pavienis arba suporuotas (dvi ekstrasistolės iš eilės), taip pat turėti aloritmijos pobūdį (dvi-, tri-, kvadrihemenija). Atvejai, kai SVE atsiranda po kiekvieno sinuso komplekso, vadinami supraventrikuline bigemija; jei atsiranda po kas antro sinuso komplekso - trigemenija, jei po kas trečio - kvadrigemenija ir kt.

SVE atsiradimas iki visiško širdies repoliarizacijos po ankstesnio sinusinio komplekso pabaigos (t. y. T bangos pabaigos) vadinamas vadinamuoju. „ankstyvasis“ NJE, kurio konkretus variantas yra „P ant T“ tipo NJE. Priklausomai nuo aritmogeninio SVE šaltinio vietos, yra:

• prieširdžių ekstrasistolija,
• ekstrasistolė iš tuščiavidurių ir plaučių venų žiočių,
• ekstrasistolė iš AV jungties.

Diagnostika, diferencinė diagnostika

NVE diagnozė pagrįsta standartinės EKG analize. Esant prieširdžių ekstrasistolijai, EKG registruojamos P bangos, per anksti, palyginti su numatomomis sinusinės kilmės P bangomis, kurios skiriasi nuo pastarųjų tuo).

Šiuo atveju intervalas tarp ekstrasistolinės P bangos ir prieš tai buvusios sinusinio ritmo P bangos paprastai turi griežtai fiksuotą reikšmę ir vadinamas prieširdžių ekstrasistolės „sujungimo intervalu“. Kelių prieširdžių ekstrasistolių P bangų morfologinių variantų su skirtingais sujungimo intervalais buvimas rodo aritmogeninių šaltinių daugumą prieširdžių miokarde ir yra vadinamas politopinė prieširdžių ekstrasistolė. Kitas svarbus diagnostinis požymis – vadinamoji „nepilna“ kompensacinė pauzė po prieširdžių ekstrasistolės. Tokiu atveju bendra prieširdžių ekstrasistolės ir pauzės po ekstrasistolinės pauzės (intervalas tarp ekstrasistolės P bangos ir pirmosios paskesnės sinuso susitraukimo P bangos) trukmė turi būti mažesnė nei du spontaniški širdies ciklai. sinusinio ritmo (1 pav.). Priešlaikinės P bangos kartais gali atsirasti ant T bangos (vadinamoji "P ant T" ekstrasistolė), rečiau - ant ankstesnio susitraukimo QRS komplekso, todėl jas sunku nustatyti EKG. Tokiais atvejais transesofaginių ar endokardo elektrokardiogramų įrašai leidžia atskirti prieširdžių ir skilvelių elektrinio aktyvumo signalus.

Išskirtinis ekstrasistolių iš AV jungties bruožas yra priešlaikinių QRST kompleksų registravimas be P bangų prieš juos. Šių ekstrasistolių variantų prieširdžiai aktyvuojami retrogradiškai, todėl P bangos dažniausiai persidengia su QRS kompleksais, kurie, kaip taisyklė, turi nepakitusią konfigūraciją. Retkarčiais P bangos su ekstrasistolėmis iš AV sankryžos registruojamos greta QRS komplekso, joms būdingas neigiamas II ir aVF laidų poliškumas.

Atlikti diferencinę diagnozę tarp ekstrasistolės iš AV mazgo ir bendro His pluošto kamieno, taip pat tarp prieširdžių ekstrasistolių ir ekstrasistolių iš tuščiavidurių ar plaučių venų žiočių galima tik remiantis intrakardinio elektrofiziologinio tyrimo rezultatais.

Daugeliu atvejų elektriniai impulsai iš SVE į skilvelius perduodami per AV jungtį ir His-Purkinje sistemą, kuri elektrokardiogramoje pasireiškia normalia (nepakeista) QRST komplekso konfigūracija. Priklausomai nuo pradinės širdies laidumo sistemos funkcinės būklės ir prieširdžių ekstrasistolių priešlaikiškumo laipsnio, pastarąją gali lydėti tam tikri laidumo procesų sutrikimų pasireiškimai. Jei impulsas iš NVE, patenkantis į AV jungties ugniai atsparų laikotarpį, yra užblokuotas ir nėra nukreipiamas į skilvelius, jie kalba apie vadinamąjį. „Užblokuota“ supraventrikulinė ekstrasistolija (2-A pav.). Dažnas užblokuotas SVE (pavyzdžiui, kaip bigemija) gali pasirodyti EKG su vaizdu, panašiu į sinusinę bradikardiją, ir gali būti klaidingai laikomas stimuliavimo indikacija. Priešlaikinis prieširdžių impulsas, pasiekęs vieną iš ryšulio šakų, esant atsparumui atsparumui, sukelia elektrokardiografinį nenormalaus laidumo paveikslą su atitinkama QRS komplekso deformacija ir išsiplėtimu (2-B pav.).

SVE, lydimas EKG sutrikusio laidumo į skilvelius, turi būti atskirtas nuo skilvelių ekstrasistolės. Šiuo atveju šie požymiai rodo supraventrikulinę aritmijos genezę:

1) P bangų buvimas prieš ekstrasistolinius QRS kompleksus (įskaitant sinusinio komplekso T bangos formos ir (arba) amplitudės pasikeitimą prieš ekstrasistolę P tipo SVE į T);

2) nebaigios kompensacinės pauzės atsiradimas po ekstrasistolės,

3) būdingas „tipinis“ EKG dešiniojo ar kairiojo pluošto blokados blokados variantas (pavyzdys: NVE, kartu su dešiniojo pluošto blokados blokada, QRS komplekso M formos forma V1 laidoje ir nuokrypis būdingi širdies EOS dešinėje).

Gydymas

NVE paprastai yra besimptomiai arba turi nedaug simptomų. Kartais pacientai gali skųstis širdies plakimu, sutrikusiu širdies darbu. Šios širdies aritmijos formos neturi savarankiškos klinikinės reikšmės.

Asimptominės SVE gydymo nereikia, nebent jie yra įvairių formų supraventrikulinės tachikardijos, taip pat plazdėjimo ar prieširdžių virpėjimo atsiradimo veiksnys. Visais šiais atvejais gydymo taktikos pasirinkimą lemia užfiksuotų tachiaritmijų tipas (žr. atitinkamus skyriaus skyrius).

Politopinės prieširdžių ekstrasistolės aptikimas su didele tikimybe rodo struktūrinius prieširdžių pokyčius. Šiems pacientams reikalingas specialus tyrimas, siekiant atmesti širdies ir plaučių patologiją.

Tais atvejais, kai SVE lydi stiprus subjektyvus diskomfortas, kaip simptominę terapiją galima naudoti β-blokatorius (pageidautina skirti kardioselektyvius pailginto veikimo vaistus: bisoprololį, nebivilolį, metoprololį) arba verapamilį (vaistų dozės nurodytos 1 lentelėje). ). Esant blogam subjektyviam NZhE toleravimui, galima naudoti raminamuosius (valerijono, motininės žolės, novopasito tinktūrą) arba raminamuosius.

1 lentelė. Reguliariai vartojamų geriamųjų antiaritminių vaistų dozės

skilvelių ekstrasistolija ir parasistolė

Skilvelinė ekstrasistolė

Priešlaikinis (pagrindinio ritmo atžvilgiu) širdies elektrinis suaktyvėjimas, sukeltas impulso, kurio šaltinis yra Hiso pluošto kojose ar šakose, Purkinje skaidulose arba skilvelių darbiniame miokarde, vadinamas skilvelių ekstrasistolija.

Diagnostika. Klinikinės apraiškos

Naudojant PVC, skilvelių sužadinimo seka smarkiai sutrikdoma. Depoliarizacija prasideda nuo skilvelio, kuriame yra PVC šaltinis, miokardo, ir tik tada sužadinimo banga plinta į priešingą skilvelį. Dėl to EKG matomas QRS komplekso išsiplėtimas (dažniausiai daugiau nei 0,12 s) ir deformacija, kurio morfologiją lemia anatominė ekstrasistolės šaltinio vieta (21 pav.). Ekstrasistolės, kilusios iš kairiojo skilvelio, pasireiškia aukšta, išsiplėtusia, dažnai dantyta R banga, užfiksuota dešiniuosiuose krūtinės laiduose. Esant dešiniojo skilvelio ekstrasistolijai, kairiojo krūtinės ląstos laidams būdinga aukšta ir išplėsta R banga. Gali būti stebimas įvairių variantų QRS kompleksų konfigūracija, priklausomai nuo to, ar ekstrasistolės šaltinis yra pertvaros srityje arba dešiniojo ar kairiojo skilvelio laisvojoje sienelėje, arčiau bazinių ar viršūninių skyrių. ST segmentas ir T banga dažniausiai yra nukreipti priešinga vyraujančiam QRS komplekso nuokrypiui.

PVC, kilę iš to paties šaltinio (monotopiniai), pasižymi ta pačia QRS kompleksų morfologija ir pastovia (fiksuota) sujungimo intervalo verte. Politopinė ekstrasistolija pasireiškia įvairių formų QRS kompleksais, atsirandančiais skirtingais sujungimo intervalais. Jei ekstrasistolinis kompleksas yra uždėtas ant ankstesnio pagrindinio ritmo QRST komplekso T bangos (sinuso, prieširdžių virpėjimo ir kt.), ty jei PVC jungties intervalo ir pagrindinio ritmo QT intervalo trukmės santykis. kompleksas yra mažesnis už 1, tada tokia ekstrasistolija vadinama ankstyvąja arba R iki T tipo ekstrasistolija (R/T). Šio tipo ekstrasistolių išskyrimo esmė ta, kad esant tam tikroms papildomoms sąlygoms, būtent ankstyvos ekstrasistolės dažniausiai sukelia skilvelių tachikardiją ir skilvelių virpėjimą (žr. toliau). Be to, jie turi daugiausiai hemodinamikos defektų, nes dėl smarkiai sutrumpėjusio skilvelių diastolinio prisipildymo laiko sumažėjęs išstumiamas kraujo tūris.

Kartais galima atsekti PVC ekstrasistolių atsiradimo dažnį, susijusį su sinusiniu ritmu, kuris vadinamas aloritmija. Sąlygos, kai ekstrasistolija yra kas antras, trečias ar ketvirtas susitraukimas, vadinamos atitinkamai bi-, tri- ir kvadrigemija (22 pav.). PVC gali būti vienas ir suporuotas (23 pav.). Trys ar daugiau iš eilės skilvelinių negimdinių smūgių pagal apibrėžimą yra kvalifikuojami kaip skilvelių ritmas arba skilvelinė tachikardija, jei negimdinių dūžių dažnis viršija 100 dūžių per minutę. Šiuo atžvilgiu terminas „grupinė ekstrasistolė“, kuris kartais vartojamas kalbant apie 3–5 iš eilės vykstančius skilvelių negimdinius susitraukimus, turėtų būti laikomas neteisingu.

Daugeliu atvejų PVC nėra lydimas retrogradinio prieširdžių aktyvavimo. Visų pirma dėl to, kad nemaža daliai asmenų nėra retrogradinio (skilvelinio-prieširdinio) laidumo, kuris yra vienas iš fiziologinės normos variantų. Be to, net esant retrogradiniam laidumui, skilvelių ekstrasistolių, ypač ankstyvųjų, sužadinimo bangos gali patekti į AV ryšio efektyvaus ugniai atsparaus periodo fazę ir būti užblokuotos. Tik nesant šių dviejų būklių, po ekstrasistolinių skilvelių kompleksų, galima registruoti retrogradines P bangas, neigiamas II, III, aVF laiduose.

Širdies ritmo reguliarumą sutrikdo skilvelių ekstrasistolės ne tik dėl jų ankstyvumo, bet ir dėl po ekstrasistolinių pauzių atsiradimo. PVC impulsai, ypač ankstyvieji, dėl retrogradinės blokados daugeliu atvejų neturi galimybės prasiskverbti į sinusinį mazgą ir jo „išleisti“. Todėl PVC ekstrasistolijoms būdingiausios vadinamosios pilnos kompensacinės pauzės, kuriose ekstrasistolių sujungimo intervalas sumoje su pauze po ekstrasistolės savo trukme yra maždaug lygus bendrai dviejų normalių širdies ciklų vertei (žr. 21 pav.). ). Daug rečiau PVC lydi nepilna kompensacinė pauzė, kuri labiau būdinga prieširdžių ekstrasistolijoms. Nedažnas reiškinys, kurį galima pastebėti sinusinės bradikardijos fone, yra interkaluoti arba interpoliuoti PVC, neturintys kompensuojamųjų pauzių.

Klinikinių PVC simptomų pobūdis, taip pat jo reikšmė pacientų sveikatos ir gyvenimo prognozei priklauso nuo pačios ekstrasistolės pasireiškimo formų, bet juo labiau nuo pagrindinės ligos, kaip jos atsiradimo priežasties. . Retas pavienis PVC žmonėms, neturintiems organinės širdies patologijos požymių, gali būti besimptomis arba oligosymptominis, pasireiškiantis tik širdies pertrūkių jausmu, periodiškai trikdančiu pacientus. Dažna ekstrasistolija su bigeminijos periodais, ypač pacientams, kuriems yra susilpnėję širdies susitraukimo funkcijos rodikliai (IŠL, kardiomiopatija, kitos miokardo pažeidimo formos), be sutrikimų, gali sumažėti kraujospūdis, atsirasti silpnumo jausmas. , galvos svaigimas ir dusulio atsiradimas bei padidėjimas.

Gyvybei pavojingų skilvelių aritmijų (skilvelinės tachikardijos, plazdėjimo ir skilvelių virpėjimo), kuri yra susijusi su skilvelių ekstrasistole kaip provokuojančiu veiksniu, rizika pirmiausia priklauso nuo pagrindinės širdies patologijos pobūdžio ir sunkumo. Taigi pacientui, kuriam po širdies priepuolio pasireiškė cicatricialiniai miokardo pakitimai, kuriems, remiantis HM EKG, per 1 valandą yra tik 10 pavienių PVC, rizika susirgti mirtinomis skilvelių aritmijomis yra 4 kartus didesnė nei sveikam žmogui. Jei pacientui, turinčiam tą pačią diagnozę ir tą patį skilvelių ekstrasistolių skaičių, smarkiai pažeidžiama miokardo susitraukimo funkcija, kai bendra kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija sumažėja iki 40% ar mažiau, tada šios rizikos laipsnis padidėja dar 4 kartus. Jei tuo pačiu metu HM EKG atskleidžia didesnį bendrą PVC skaičių, yra suporuotų, politopinių ekstrasistolių su skirtingais sujungimo intervalais, įskaitant R / T, skilvelių tachikardijos ar skilvelių virpėjimo grėsmė tampa dar svarbesnė. Štai kodėl individualus klinikinės būklės sunkumo nustatymas ir pacientų, sergančių PVC, gyvenimo prognozė būtinai turi apimti ir skilvelių negimdinio aktyvumo apraiškų analizę, ir objektyvų pagrindinės širdies patologijos pobūdžio įvertinimą.

Apklausos apimtis

Visais atvejais būtina patvirtinti arba atmesti laikinus koreguojamus veiksnius, reikšmingus PVC atsiradimui (vartojant širdies glikozidus, antiaritminius vaistus, kalio ir magnio kiekį serume). Norint įvertinti kiekybinius ir kokybinius skilvelių negimdinio aktyvumo pasireiškimus, visiems pacientams, sergantiems PVC, yra 24 valandų HM EKG. Lėtinė išeminė širdies liga (CHD), kaip įtariama diagnozė, reikalauja dozuoto fizinio aktyvumo testo ant dviračio ergometro ar bėgimo takelio. Šis tyrimas taip pat nurodomas, jei PVC simptomų atsiradimas yra susijęs su fiziniu krūviu. Visiems pacientams parodoma echokardiografija (ECHO KG), siekiant įvertinti širdies ertmių dydį ir jų funkciją, įvertinti širdies vožtuvų aparato būklę, įvertinti miokardo storį, pašalinti arba patvirtinti jo hipertrofiją ir sunkumą. Sergantiesiems vainikinių arterijų liga, poinfarkcine kardioskleroze, pagal indikacijas atliekama rentgeno kontrastinė vainikinių arterijų angiografija ir vertrikulografija. Pacientams, sergantiems pirmine miokardo liga, gali prireikti tomografinių širdies tyrimų ir, jei reikia, endomiokardo biopsijos.

Skilvelių ekstrasistolių ir parasistolių gydymas

Skilvelinės ekstrasistolės ar skilvelio parasistolės pašalinimas retai veikia kaip savarankiška klinikinė užduotis. Tokia problema gali kilti esant labai dažnam PVC, kuris stabiliai fiksuojamas ilgą laiką (mėnesius, metus). Kaip minėta aukščiau, esant skilvelių ekstrasistolijai, smarkiai sutrikdoma skilvelių elektrinio sužadinimo seka, o tai reiškia atitinkamus normalios širdies susitraukimų sekos pažeidimus. Šis reiškinys vadinamas mechanine dissinchronija. Kuo ilgesnė skilvelių negimdinio QRS komplekso trukmė EKG, tuo didesnis mechaninės dissinchronijos sunkumas ir kuo daugiau tokių „dissinchroninių“ širdies plakimų, tuo didesnė tikimybė, kad laikui bėgant išsivystys antrinis širdies išsiplėtimas su mažėjimu. jo siurbimo efektyvumą ir širdies nepakankamumo vystymąsi. Tokią įvykių seką, dažnai vartojant PVC, galima pastebėti, įskaitant asmenis, kurie iš pradžių neturi klinikinių organinės širdies ligos požymių. PVC kiekybiniam įvertinimui naudojamas indikatorius, vadinamas PVC našta. Jis nustatomas pagal skilvelių negimdinių susitraukimų procentą nuo bendro širdies susitraukimų skaičiaus, registruojamo per dieną naudojant HM EKG. Manoma, kad antrinio širdies ertmių išsiplėtimo tikimybė yra gana didelė, jei PVC apkrova viršija 25%, ypač tais atvejais, kai negimdinių QRS kompleksų trukmė yra 150 ms ir daugiau. Tokiais atvejais PVC pašalinimas gali užkirsti kelią šiam reiškiniui. Šiuo tikslu gali būti naudojama radijo dažnio kateterio abliacija ir kaip veiksmingomis priemonėmis Antiaritminiai vaistai yra I (pirmiausia IC) ir III klasės vaistai, išskyrus dronedaroną (žr. 1 lentelę).

Po miokardo infarkto žymiai padidėja I klasės vaistų aritmogeninio poveikio tikimybė, o tai yra pagrindinė priežastis, dėl kurios labai padidėja staigios aritminės mirties rizika vartojant šios kategorijos pacientams. Dėl šios priežasties pacientams, kurie išgyveno miokardo infarktą su EKG užregistruotu PVC ir kitomis širdies aritmijų formomis, I klasės vaistai neturėtų būti naudojami klinikai. Tie patys apribojimai taikomi pacientams, sergantiems kitomis širdies patologijos formomis, dėl kurių išsiplečia ertmė ir sumažėja kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (pagal ECHO CG), atsiranda kairiojo skilvelio miokardo hipertrofija (1,5 cm ir daugiau, atsižvelgiant į ECHO CG), taip pat lėtinio širdies nepakankamumo pasireiškimai. Pavojingiausias yra IC klasės vaistų vartojimas šioms pacientų kategorijoms.

Tais atvejais, kai skilvelių negimdinio aktyvumo apraiškos yra susijusios su padidėjusia staigios aritminės mirties rizika, pastarosios prevencija yra daug svarbesnė ir sunkesnė užduotis nei pačios skilvelio ekstrasistolės pašalinimas.

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Archyvas - Klinikiniai protokolai Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerija – 2007 m. (įsakymas Nr. 764)

Širdies aritmijos, nepatikslintos (I49.9)

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Ritmo sutrikimai Tai vadinami normalios fiziologinės širdies susitraukimų tvarkos pokyčiais, atsirandančiais dėl automatizmo, jaudrumo, laidumo ir susitraukimo funkcijų sutrikimo. Šie sutrikimai yra patologinių būklių ir širdies bei susijusių sistemų ligų simptomas ir turi nepriklausomą, dažnai neatidėliotiną klinikinę reikšmę.

Pagal greitosios medicinos pagalbos specialistų reakciją širdies aritmijos yra kliniškai reikšmingos, nes jos yra didžiausias pavojaus laipsnis ir turi būti koreguojamos nuo pat atpažinimo momento ir, jei įmanoma, prieš paciento transportavimą į ligoninę.

Išskirti trijų tipų periarrest tachikardija: plati QRS tachikardija, siaura QRS tachikardija ir prieširdžių virpėjimas. Tačiau pagrindiniai šių aritmijų gydymo principai yra bendri. Dėl šių priežasčių jie visi sujungiami į vieną algoritmą – tachikardijos gydymo algoritmą.

Protokolo kodas: E-012 „Širdies ritmo ir laidumo sutrikimai“
Profilis: Skubus atvėjis

Scenos paskirtis: aritmijoms prieš kraujotakos sustojimą reikalingas būtinas gydymas, siekiant išvengti širdies sustojimo ir stabilizuoti hemodinamiką po sėkmingo gaivinimo.

Gydymo pasirinkimas priklauso nuo aritmijos pobūdžio ir paciento būklės.

Būtina kuo greičiau kviesti patyrusio specialisto pagalbą.

Kodas (kodai) pagal TLK-10-10:

I47 Paroksizminė tachikardija

I 47.0 Pasikartojanti skilvelinė aritmija

I47.1 Supraventrikulinė tachikardija

I47.2 Skilvelinė tachikardija

I47.9 Paroksizminė tachikardija, nepatikslinta

I48 Prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas

I49 Kitos širdies aritmijos

I49.8 Kitos patikslintos širdies aritmijos

I49.9 Širdies aritmija, nepatikslinta

klasifikacija

Periarestinės aritmijos (Aritmijos, kurioms gresia širdies sustojimas – APA), ERC, JK, 2000 m.(arba aritmija su smarkiai sumažėjusia kraujotaka)

Bradiaritmija:

sergančio sinuso sindromas;

II laipsnio atrioventrikulinė blokada, ypač Mobitz II tipo II laipsnio atrioventrikulinė blokada;

3 laipsnio atrioventrikulinė blokada su plačiu QRS kompleksu).

Tachikardija:

Paroksizminė skilvelių tachikardija;

Torsade de Pointes;

Tachikardija su plačiu QRS kompleksu;

Tachikardija su siauru QRS kompleksu;

Prieširdžių virpėjimas;

PZhK - didelio pavojaus ekstrasistolės pagal Launą (įstatymą).

Sunki tachikardija. Koronarinė kraujotaka daugiausia vyksta diastolės metu. Esant pernelyg dažnam širdies susitraukimų dažniui, diastolės trukmė labai sutrumpėja, o tai lemia koronarinės kraujotakos sumažėjimą ir miokardo išemiją. Ritmo dažnis, kuriuo tokie sutrikimai galimi esant siaurai sudėtingai tachikardijai, yra daugiau nei 200 per 1 minutę, o esant plačios sudėtingos tachikardijai - daugiau nei 150 per 1 minutę. Taip yra dėl to, kad širdis blogiau toleruoja plataus komplekso tachikardiją.

Veiksniai ir rizikos grupės

Ritmo sutrikimai nėra nosologinė forma. Jie yra patologinių būklių simptomas.

Ritmo sutrikimai yra svarbiausias pačios širdies pažeidimo požymis:

Širdies raumens pakitimai dėl aterosklerozės (HIBS, miokardo infarktas);

Miokarditas;

Kardiomiopatija;

Miokardo distrofija (alkoholinė, diabetinė, tirotoksinė);

širdies defektai;

Širdies sužalojimas.

Ne širdies aritmijų priežastys:

patologiniai virškinimo trakto pokyčiai (cholecistitas, pepsinė opa skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, diafragmos išvarža);

Lėtinės bronchopulmoninio aparato ligos;

CNS sutrikimai;

Įvairios intoksikacijos formos (alkoholis, kofeinas, vaistai, įskaitant antiaritminius vaistus);

Elektrolitų disbalansas.

Diagnozuojant ligas, sukeliančias širdies ritmo ir laidumo sutrikimus, atsižvelgiama į aritmijos atsiradimo faktą, tiek paroksizminę, tiek nuolatinę.

Diagnostika

Diagnostikos kriterijai

Nepageidaujami požymiai

Daugumos aritmijų gydymas nustatomas pagal tai, ar pacientas turi nepageidaujamų požymių ir simptomų.

Tai rodo paciento būklės nestabilumą dėl aritmijos:

1. Sumažėjusio širdies tūrio klinikiniai simptomai

Simpatinės-antinksčių sistemos suaktyvėjimo požymiai: odos blyškumas, gausus prakaitavimas, šaltos ir šlapios galūnės; sąmonės sutrikimo požymių padidėjimas dėl sumažėjusios smegenų kraujotakos, Morgagni-Adams-Stokes sindromas; arterinė hipotenzija (sistolinis slėgis mažesnis nei 90 mm Hg)

2. Aštri tachikardija

Pernelyg greitas širdies susitraukimų dažnis (daugiau nei 150 per minutę) sumažina vainikinių kraujagyslių kraujotaką ir gali sukelti miokardo išemiją.

3. Širdies nepakankamumas

Kairiojo skilvelio nepakankamumą rodo plaučių edema, o padidėjęs spaudimas jungo venose (jugulinių venų patinimas), padidėjusios kepenys yra dešiniojo skilvelio nepakankamumo rodiklis.

4. Krūtinės skausmas

Krūtinės skausmas reiškia, kad aritmija, ypač tachiaritmija, atsirado dėl miokardo išemijos. Pacientas gali skųstis ritmo padidėjimu arba nesiskųsti. Apžiūros metu galima pastebėti „miego arterijų šokį“.

Tachikardija

Diagnostikos algoritmas pagrįstas ryškiausiomis EKG charakteristikomis (QRS kompleksų pločiu ir reguliarumu). Tai leidžia apsieiti be indikatorių, atspindinčių miokardo susitraukimo funkciją.

Visų tachikardijų gydymas sujungiamas į vieną algoritmą.

Sergantiesiems tachikardija ir nestabilia būkle (yra įspėjamieji požymiai, sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 90 mmHg, skilvelių susitraukimų dažnis didesnis nei 150 dūžių per minutę, širdies nepakankamumas ar kiti šoko požymiai), rekomenduojama nedelsiant atlikti kardioversiją.

Jei paciento būklė stabili, tai pagal EKG duomenis 12 laidų (arba viename), tachikardiją galima greitai suskirstyti į 2 variantus: su plačiais QRS kompleksais ir su siaurais QRS kompleksais. Ateityje kiekvienas iš šių dviejų tachikardijos variantų skirstomas į reguliaraus ritmo tachikardiją ir netaisyklingo ritmo tachikardiją.

Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas:

1. Tachikardija.

2. EKG stebėjimas.

3. EKG diagnostika.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Medicininės priežiūros taktika

Hemodinamiškai nestabiliems pacientams pirmenybė teikiama EKG stebėjimui ritmo vertinimo metu ir vėliau transportavimo metu.

Aritmijų įvertinimas ir gydymas atliekamas dviem kryptimis: bendra būklė pacientas (stabilus ir nestabilus) ir aritmijos pobūdis.

Yra trys neatidėliotino gydymo galimybės.

1. Antiaritminiai (ar kiti) vaistai.

2. Elektrinė kardioversija.

3. Širdies stimuliatorius (tempo).

Palyginti su elektrine kardioversija, antiaritminiai vaistai veikia lėčiau ir mažiau efektyviai paverčia tachikardiją sinusiniu ritmu. Todėl gydymas vaistais taikomas stabiliems pacientams be nepageidaujamų simptomų, o nestabiliems pacientams, kuriems pasireiškia nepageidaujami simptomai, dažniausiai pirmenybė teikiama elektrinei kardioversijai.

Tachikardija, gydymo algoritmas

Bendra veikla:

1. Deguonis 4-5 l per 1 min.

2. Intraveninė prieiga.

3. EKG monitorius.

4. Įvertinti paciento būklės sunkumą.

5. Ištaisykite visus elektrolitų sutrikimus (ty K, Mg, Ca).

Konkretūs įvykiai

A. Pacientas yra nestabilus

Įspėjamųjų ženklų buvimas:

Sumažėjęs sąmonės lygis;

Skausmas krūtinėje;

Sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 90 mm Hg;

Širdies nepakankamumas;

Skilvelių ritmas yra didesnis nei 150 per 1 minutę.

Rodoma sinchronizuota kardioversija.

Elektroimpulsinės terapijos metodas:

Atlikti premedikaciją (deguonies terapija, fentanilis 0,05 mg arba promedolis 10 mg IV);

Įeikite į narkotikų miegą (diazepamas 5 mg IV ir 2 mg kas 1-2 minutes prieš užmiegant);

Kontroliuoti širdies ritmą;

Sinchronizuoti elektros iškrovą su R banga EKG;

Jokio poveikio – pakartokite EIT, padvigubindami iškrovos energiją;

Jokio poveikio – pakartokite EIT su maksimalia galia;

Jokio poveikio – skirkite šiai aritmijai skirtų antiaritminių vaistų;

Jokio poveikio – pakartokite EIT su maksimalia energijos iškrova.

Esant plačiajai QRS tachikardijai ar prieširdžių virpėjimui, pradėkite nuo 200 J vienfazio šoko arba 120–150 J dvifazio šoko.

Esant prieširdžių plazdėjimui ir tachikardijai su įprastais siaurais QRS kompleksais, kardioversiją pradėkite nuo 100 J vienfazio arba 70-120 J dvifazio šoko.

Šalia paciento turi būti intubacijos įranga, įskaitant elektrinį pompą.

1. Kardioversija nuosekliai su 200, 300, 360 J iškrova

2. Amiodaronas 300 mg į veną per 10-20 min.

3. Pakartokite smūgį, pradedant nuo 360 J smūgio

4. Amiodaronas 900 mg į veną per 24 val

B. Pacientas yra stabilus

Įvertinama EKG analizė, QRS plotis ir reguliarumas:

QRS daugiau nei 0,12 sek – pločio kompleksai;

QRS mažiau nei 0,12 sek – siauri kompleksai.

1. Platus reguliarus QRS yra laikomas skilveline tachikardija:

A) Į veną amjodarono 300 mg 10-20 min.;

B) Amiodaronas 900 mg per 24 valandas;

C) Esant akivaizdžiai supraventrikulinei tachikardijai su kojos blokada - adenozino į veną, kaip ir esant siaurai sudėtingai tachikardijai.

2. Platus QRS nereguliarus (į pagalbą pasikviesti ekspertą – reanimacijos komandą ar reanimaciją).
Galimi pažeidimai:

A) Prieširdžių virpėjimas su pluošto blokada – traktuojamas kaip siaura QRS tachikardija (žr. toliau);

B) Prieširdžių virpėjimas su ekstrasistolija – apsvarstykite galimybę vartoti amiodaroną;

C) Polimorfinė skilvelinė tachikardija, t.y. Torsade de Pointes – per 10 minučių į veną suleiskite 2 g magnio sulfato.

3. QRS siauras reguliarus:

A) Naudokite vagalinius manevrus (tempimas, kvėpavimo sulaikymas, Valsava manevras arba alternatyvios technikos – spaudimas miego arterijos sinusui vienoje pusėje, stūmoklio išpūtimas iš švirkšto su nedideliu pasipriešinimu);

B) Adenozino 6 mg į veną greitai;

C) Esant neefektyvumui - adenozino 12 mg į veną;

D) Tęsti EKG stebėjimą;

E) Jei sinusinis ritmas atsistato, greičiausiai tai yra PSVT pakartotinis įėjimas (paroksizminė supraventrikulinė tachikardija), užrašykite 12 laidų EKG sinusiniu ritmu; jei PSVT kartojasi, vėl adenozino 12 mg, apsvarstykite galimybę pasirinkti alternatyvias priemones aritmijų prevencijai;

Informacija

Kazachstano nacionalinio medicinos universiteto Skubios pagalbos ir skubios pagalbos katedros, Vidaus ligų Nr. 2 vedėjas. S.D. Asfendiyarova - medicinos mokslų daktaras, profesorius Turlanovas K.M. Kazachstano nacionalinio medicinos universiteto Skubios ir greitosios medicinos pagalbos katedros, Vidaus ligų Nr. 2 darbuotojai. S.D. Asfendiyarova: medicinos mokslų kandidatas, docentas Vodnevas V.P.; medicinos mokslų kandidatas, docentas Dyusembaev B.K.; medicinos mokslų kandidatė, docentė Akhmetova G.D.; medicinos mokslų kandidatė, docentė Bedelbajeva G.G.; Almukhambetovas M.K.; Ložkinas A.A.; Madenovas N.N.

Almatos greitosios medicinos pagalbos skyriaus vedėjas valstybinis institutas išplėstinis gydytojų rengimas - medicinos mokslų kandidatas, docentas Rakhimbaev R.S. Almatos valstybinio gydytojų tobulinimosi instituto Skubiosios medicinos skyriaus darbuotojai: medicinos mokslų kandidatas, docentas Silachev Yu.Ya.; Volkova N.V.; Khairulin R.Z.; Sedenko V.A.

Prisegtos bylos

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• „MedElement“ svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturėtų pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turėtų būti aptarti su specialistu. Tinkamą vaistą ir jo dozę gali paskirti tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę.
• „MedElement“ svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

• Kur yra ekstrasistolių šaltinis
• Priežastys
• Skilvelių ekstrasistolių tipai
• Klasifikacija B.Lown - M.Wolf
• Kaip ekstrasistolija jaučiasi pacientams
• Diagnostika
• Vaikų ekstrasistolių ypatybės
• Ekstrasistolija nėščioms moterims
• Gydymas
• Chirurginiai gydymo būdai
• Liaudies gynimo priemonių naudojimas
• Šiuolaikinės prognozės

Ekstrasistolinio tipo aritmijų grupėje skilvelių ekstrasistolė užima vieną iš svarbiausių vietų pagal reikšmę prognozei ir gydymui. Nepaprastas širdies raumens susitraukimas įvyksta gavus signalą iš negimdinio (papildomo) sužadinimo židinio.

Pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją (TLK-10) ši patologija pažymėta kodu I 49.4.
Ekstrasistolių paplitimas tarp pacientų ir sveikų žmonių nustatytas atliekant ilgalaikį Holterio širdies ritmo stebėjimą. Ištirtų suaugusiųjų ekstrasistolės iš skilvelių nustatomos 40–75 proc.

Kur yra ekstrasistolių šaltinis

Skilvelinės ekstrasistolės atsiranda kairiojo arba dešiniojo skilvelio sienelėje, dažnai tiesiogiai laidumo sistemos skaidulose. Jei skilvelio atsipalaidavimo fazės pabaigoje atsiranda ekstrasistolija, tai sutampa su kitu prieširdžių susitraukimu. Prieširdžiai nėra visiškai ištuštinti, pro tuščiąją veną eina atvirkštinė banga.

Paprastai skilvelių ekstrasistolės sukelia tik pačių skilvelių susitraukimą ir neperduoda jiems impulsų išvirkščia pusė ant atriumo. "Supraventrikulinės" vadinamos ekstrasistoliais iš negimdinių židinių, esančių virš skilvelių lygio, prieširdžiuose, atrioventrikuliniame mazge. Jie gali būti derinami su skilveliais. Kasos ekstrasistolių nėra.

Teisingą ritmą iš sinusinio mazgo palaiko ir sulaužo tik kompensacinės pauzės po nepaprastų dūžių.

Priežastys

Skilvelinės ekstrasistolės priežastys atsiranda sergant širdies ligomis:

• uždegiminis pobūdis (miokarditas, endokarditas, intoksikacija);
• miokardo išemija (kardiosklerozės židiniai, ūminis širdies priepuolis);
• metaboliniai ir distrofiniai raumenų ir laidumo sistemos pokyčiai (kalio ir natrio elektrolitų santykio pažeidimas miocituose ir tarpląstelinėje erdvėje);
• staigus ląstelių energijos tiekimo išsekimas, kurį sukelia netinkama mityba, deguonies trūkumas esant ūminiam ir lėtiniam širdies nepakankamumui, dekompensuoti defektai.

Skilvelių ekstrasistolės gali atsirasti sveiką širdies ir kraujagyslių sistemą turintiems žmonėms dėl:

• klajoklio nervo dirginimas (persivalgius, nemiga, protinis darbas);
• padidėjęs simpatinio nervo tonusas (rūkymas, fizinis darbas, stresas, sunkus darbas).

Skilvelių ekstrasistolių tipai

Klasifikuojant skilvelių ekstrasistolę, atsižvelgiama į patologinių impulsų dažnį, negimdinių židinių lokalizaciją.

Ekstrasistolės iš skilvelių, kaip ir iš kitų židinių, gali būti pavienės (viena 15-20 normalių susitraukimų) arba grupinės (3-5 negimdiniai susitraukimai tarp normalių).

Nuolatinis ypatingų pavienių susitraukimų kartojimas kiekvienam normaliam vadinamas bigeminija, dviems - trigeminija. Ekstrasistolinė aritmija pagal bigeminijos ar trigeminijos tipą reiškia aloritmijas (nereguliarus, bet nuolatinis ritmo sutrikimas).

Atsižvelgiant į aptiktų židinių skaičių, išskiriamos ekstrasistolės:

• monotopinis (iš vieno židinio);
• politopinis (daugiau nei vienas).

Pagal vietą skilveliuose dažniausiai būna kairiojo skilvelio netvarkingi susitraukimai. Dešiniojo skilvelio ekstrasistolija pasitaiko rečiau, galbūt dėl ​​kraujagyslių lovos anatominių ypatumų, retų išeminių dešinės širdies pakitimų.

Klasifikacija B.Lown - M.Wolf

Ne visi specialistai naudoja esamą skilvelių ekstrasistolių klasifikaciją pagal Launą ir Vilką. Ji siūlo penkis ekstrasistolės laipsnius sergant miokardo infarktu, atsižvelgiant į virpėjimo riziką:

• 1 laipsnis - registruojami monomorfiniai nepaprasti susitraukimai (ne daugiau kaip 30 per stebėjimo valandą);
• 2 laipsnis - dažniau, iš vieno židinio (virš 30 per valandą);
• 3 laipsnis - politopinė ekstrasistolija;
• 4 laipsnis - yra suskirstytas pagal EKG ritmo modelį ("a" - suporuotas ir "b" - salvė);
• 5 laipsnis – užregistruotas pavojingiausias prognostine prasme tipas „R to T“, o tai reiškia, kad ekstrasistolė „užkopė“ į ankstesnį normalų susitraukimą ir gali sutrikdyti ritmą.

Be to, pacientams, neturintiems ekstrasistolių, buvo skirtas „nulinis“ laipsnis.

M. Ryano pasiūlymai dėl gradacijos (klasių) papildė B.Lown – M.Wolf klasifikaciją pacientams, nepatyrusiems miokardo infarkto.

Juose „1 laipsnis“, „2 laipsnis“ ir „3 laipsnis“ visiškai sutampa su launietiška interpretacija.

Likusi dalis buvo pakeista:

• "4 gradacija" - laikoma suporuotų ekstrasistolių forma monomorfiniuose ir polimorfiniuose variantuose;
• 5 laipsnis apima skilvelių tachikardiją.

Kaip ekstrasistolija jaučiasi pacientams

Skilvelių ekstrasistolių simptomai nesiskiria nuo jokių nepaprastų širdies susitraukimų. Pacientai skundžiasi širdies „išblukimo“, sustojimo jausmu, o vėliau stipriu stūmimu smūgio pavidalu. Kai kurie žmonės jaučiasi taip:

• silpnumas,
• galvos svaigimas,
• galvos skausmas.

Retai ekstrasistolę lydi kosulio judesys.

Spalvingesnis apibūdinimas – širdies „vartymas“, „šokai krūtinėje“.

Diagnostika

Elektrokardiografijos (EKG) panaudojimas diagnostikoje turi didelę reikšmę, kadangi techniką nesunku įsisavinti, aparatūra naudojama šalinimui namuose, greitosios pagalbos automobilyje.

EKG pašalinimas trunka 3-4 minutes (kartu su elektrodų uždėjimu). Pagal dabartinį rekordą per šį laiką ne visada įmanoma „pagauti“ ekstrasistoles ir jas aprašyti.

Sveikiems asmenims tirti naudojami fizinio krūvio testai, EKG daroma du kartus: iš pradžių ramybės būsenoje, vėliau po dvidešimties pritūpimų. Kai kurioms profesijoms, susijusioms su didelėmis perkrovomis, svarbu nustatyti galimus pažeidimus.

Širdies ir kraujagyslių ultragarsas leidžia atmesti įvairias širdies priežastis.

Svarbu, kad gydytojas nustatytų aritmijos priežastį, todėl skiriami šie vaistai:

• bendra kraujo analizė;
• C reaktyvusis baltymas;
• globulinų lygis;
• kraujas skydliaukę stimuliuojantiems hormonams;
• elektrolitai (kalis);
• širdies fermentai (kreatino fosfokinazė, laktatdehidrogenazė).

Idiopatinė (neaiški pagal genezę) lieka ekstrasistolija, jei tyrimo metu pacientas neserga jokių ligų ir provokuojančių veiksnių.

Vaikų ekstrasistolių ypatybės

Aritmija naujagimiams nustatoma pirmą kartą klausant. Ekstrasistolės iš skilvelių gali turėti įgimtas šaknis (įvairius apsigimimus).

Įgyta skilvelių ekstrasistolija vaikystėje ir paauglystėje siejama su reumatine širdies liga (po tonzilito), infekcijomis, komplikuotomis miokarditu.

Ekstrasistolija vyresniems vaikams lydi endokrininės sistemos sutrikimų, atsiranda, kai:

• narkotikų perdozavimas;
• reflekso forma iš ištemptos tulžies pūslės su jos diskinezija;
• apsinuodijimas gripu, skarlatina, tymai;
• apsinuodijimas maistu;
• nervinė ir fizinė perkrova.

70% atvejų skilvelių ekstrasistolė vaikui nustatoma atsitiktinai atliekant įprastinį tyrimą.

Suaugę vaikai pagauna širdies ritmo sutrikimus ir nepaprastus drebulius, skundžiasi veriančiais skausmais kairėje krūtinkaulio pusėje. Paaugliams yra derinys su vegetovaskuline distonija.

Priklausomai nuo vagalinio ar simpatinės nervų reguliavimo vyravimo, stebimos ekstrasistolės:

• pirmuoju atveju - bradikardijos fone, miego metu;
• antroje - žaidimų metu, kartu su tachikardija.

Diagnozė vaikystėje vyksta tais pačiais etapais kaip ir suaugusiems. Gydant daugiau dėmesio skiriama dienos režimui, subalansuotai mitybai, lengviems raminamiesiems.

Ekstrasistolija nėščioms moterims

Sveikos moters nėštumas gali sukelti retas skilvelių ekstrasistoles. Tai labiau būdinga antrajam trimestrui dėl elektrolitų disbalanso kraujyje, aukštos diafragmos padėties.

Skrandžio, stemplės, tulžies pūslės ligų buvimas moteriai sukelia refleksinę ekstrasistolę.

Dėl bet kokių nėščios moters skundų dėl ritmo sutrikimų jausmo būtina atlikti tyrimą. Galų gale, nėštumo procesas žymiai padidina širdies apkrovą ir prisideda prie latentinių miokardito simptomų pasireiškimo.

Gydymas

Skilvelinės ekstrasistolės gydymas apima visus sveiko režimo ir mitybos reikalavimus.

• mesti rūkyti, gerti alkoholį, stiprią kavą;
• dietoje būtinai naudokite kalio turinčius maisto produktus (bulvės, razinos, džiovinti abrikosai, obuoliai);
• turėtų susilaikyti nuo svarmenų kilnojimo, jėgos treniruočių;
• jei miegas kenkia, tuomet reikia gerti lengvus raminamuosius.

Vaistų terapija yra susijusi:

• kai pacientas blogai toleruoja aritmiją;
• idiopatinės (neaiškios) grupės ekstrasistolių padažnėjimas;
• didelė virpėjimo rizika.

Gydytojo arsenale yra įvairių stiprumų ir krypčių antiaritminių vaistų. Tikslas turi atitikti pagrindinę priežastį.

Vaistai labai atsargiai vartojami esant širdies priepuoliui, esant išemijai ir širdies nepakankamumo simptomams, įvairioms laidumo sistemos blokadoms.

Gydymo fone veiksmingumas vertinamas pakartotinai atliekant Holterio stebėjimą: teigiamas rezultatas yra ekstrasistolių skaičiaus sumažėjimas 70–90%.

Chirurginiai gydymo būdai

Konservatyvios terapijos poveikio nebuvimas ir virpėjimo rizika yra radijo dažnio abliacijos (rf) indikacija. Procedūra atliekama kardiochirurginėje ligoninėje steriliomis operacinio skyriaus sąlygomis. Taikant vietinę nejautrą, į paciento poraktinę veną įvedamas kateteris su radijo dažnio spinduliuotės šaltiniu. Negimdinis židinys yra kauterinamas radijo bangomis.

Gerai „pataikius“ į impulsų priežastį, procedūros efektyvumas yra 70–90%.

Liaudies gynimo priemonių naudojimas

Liaudies gynimo priemonės naudojamos funkcinio pobūdžio ekstrasistolijai. Jei širdyje yra organinių pakitimų, reikia kreiptis į gydytoją. Kai kurie metodai gali būti kontraindikuotini.

Keletas populiarių receptų
Namuose vaistingąsias žoleles ir augalus patogu ir lengva virti termose.

1. Tokiu būdu nuovirai ruošiami iš valerijono, medetkos, rugiagėlių šaknų. Užplikykite 1 šaukštą sausų augalinių žaliavų 2 puodeliuose vandens. Laikykite termose bent tris valandas. Galima virti per naktį. Po įtempimo išgerkite ¼ puodelio 15 minučių prieš valgį.
2. Asiūklis užplikomas proporcingai šaukštui 3 puodeliams vandens. Gerti po šaukštą iki šešių kartų per dieną. Padeda esant širdies nepakankamumui.
3. Alkoholinės gudobelės tinktūros galima nusipirkti vaistinėje. Gerti po 10 lašų tris kartus per dieną. Norint pasigaminti patiems, 100 ml degtinės reikia 10 g džiovintų vaisių. Infuzuokite mažiausiai 10 dienų.
4. Medaus receptas: sumaišykite vienodus kiekius išspaustų ridikėlių sulčių ir medaus. Gerkite po valgomąjį šaukštą tris kartus per dieną.

Visi nuovirai laikomi šaldytuve.

Šiuolaikinės prognozės

Per 40 gyvavimo metų minėtos klasifikacijos padėjo ugdyti gydytojus, įvesti reikiamą informaciją į automatines EKG dekodavimo programas. Tai svarbu norint greitai gauti tyrimo rezultatą, kai šalia nėra specialisto, atliekant nuotolinį (kaimo vietovėse) paciento tyrimą.

Norint numatyti pavojingas situacijas, gydytojas turi žinoti:

• jei žmogus turi skilvelių ekstrasistoles, bet nėra patvirtintos širdies ligos, jų dažnis ir lokalizacija prognozei neturi reikšmės;
• rizika gyvybei padidėja sergantiesiems širdies ydomis, organiniais hipertenzijos pakitimais, miokardo išemija tik sumažėjus širdies raumens jėgai (didėjant širdies nepakankamumui);
• didelė rizika turėtų būti laikoma pacientams po miokardo infarkto, kai per stebėjimo valandą yra daugiau nei 10 skilvelių ekstrasistolių ir nustatomas sumažėjęs kraujo išstūmimo tūris (dažnas širdies priepuolis, širdies nepakankamumas).

Pacientas turi kreiptis į gydytoją ir ištirti, ar nėra neaiškių širdies ritmo sutrikimų.

Vaistas pirminei hipertenzijai gydyti – Coronal

Koronalas yra vaistas, kuris naudojamas širdies ir kraujagyslių sistemos patologinių būklių, daugiausia hipertenzinės esminės ligos, gydymui.

Vaistas turi antiaritminį, antiangininį (skausmą malšinantį) ir hipotenzinį (mažina kraujospūdį) poveikį. Šio vaisto privalumas yra poveikio receptoriams selektyvumas, kuris žymiai sumažina nepageidaujamo šalutinio poveikio atsiradimo tikimybę.

Išleidimo forma

Vaistas Coronal yra tik tablečių pavidalu. Tabletės turi specialų apvalkalą, kuris apsaugo pagrindinę medžiagą nuo priešlaikinio ištirpimo skrandyje ir poveikio agresyviai aplinkai.

Tabletės tiekiamos dviem dozėmis - 5 mg ir 10 mg. Jie turi tą pačią struktūrą, savybes ir pagalbinių komponentų rinkinį.

Jie yra apvalios abipus išgaubtos formos, padengtos švelniai rausvos ir šviesiai geltonos spalvos apvalkalu. Tabletės centre yra rizika, kad ji bus padalinta į 2 lygias dalis. Nėra būdingo kvapo.

Vaisto sudėtis

Pagrindinė veiklioji medžiaga, turinti tiesioginį gydomąjį poveikį, yra bisoprololio fumaratas. Priklausomai nuo vaisto dozės, vienoje tabletėje yra 5 arba 10 mg.

Kadangi grynos medžiagos yra labai mažai, naudojami papildomi komponentai, kurie sustiprina pagrindinės medžiagos poveikį, suteikia reikiamą tūrį ir formą, pagerina tirpumą organizme, taip pat pagerina fizines tabletės formos savybes.

Be to, į kompoziciją įeina (5/10 mg dozėje):

• Kukurūzų krakmolas - 7,5 / 7,5 mg;
• Natrio laurilsulfatas - 1/1 mg;
• Mikrokristalinė celiuliozė - 133/128 mg;
• Magnio stearino druska - 1,5 / 1,5 mg;
• Koloidinis bevandenis silicio dioksidas - 2/2 mg.

Šie komponentai padeda suformuoti specialią apsauginę plėvelę:

• Titano dioksidas - 2,3 / 2,3 mg;
• Makrogolis 400 - 1,28 / 1,28 mg;
• Hipromeliozė - 6,4 / 6,4 mg;
• Geležies dažiklis oksiduotas raudonas (E172) - - / 0,02 mg;
• Geležies dažiklis oksiduotas geltonas (E172) - 0,02 mg/-.

Veiksmo mechanizmas

Pagrindinis vaisto Coronal tikslas yra pasiekti stabilų antihipertenzinį poveikį. Be to, yra ne mažiau svarbių dalykų, tokių kaip širdies veiklos ritmo normalizavimas, taip pat širdies skausmo malšinimas.

Farmakodinamika

Coronal yra selektyvus beta-1 blokatorius. Dėl selektyvaus poveikio adrenoreceptoriams vaistas neturi simpatomimetinio aktyvumo. Jis taip pat neturi membraną stabilizuojančio poveikio.

Pagrindinis vaisto vartojimo taškas yra lėti kalcio kanalai. Mažos selektyvaus beta-1 adrenerginio blokatoriaus dozės sulėtina kalcio jonų perėjimą į ląstelę, taip pat blokuoja katecholaminų stimuliavimą ATP pavertimui cAMP. Tokia reakcija turi dromo-, butmo-, ino- ir chronotropinį poveikį.

Paprastais žodžiais tariant, bisoprololis vienu metu veikia visus širdies raumens mechanizmus:

• Sumažina pulsą;
• Sumažina miokardo kontraktilumą;
• Lėtina nervinių impulsų laidumą per širdies laidumo sistemą;
• Padidina miokardo jaudrumo slenkstį.

Didelės bisoprololio dozės sukelia beta-2 adrenerginių receptorių blokavimą.

Antihipertenzinis veiksmas

Šis poveikis atsiranda dėl simpatinės periferinių kraujagyslių stimuliacijos, sumažėjusio renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvumo. Netiesiogiai mažėja minutinis kraujo tūris. Nėra aortos lanko baroreceptorių refleksinės stimuliacijos siekiant sumažinti kraujospūdį, todėl veikia centrinė nervų sistema taip pat pasitraukia į šalį.

Stabilus antihipertenzinis poveikis atsiranda po 1-2 mėnesių, kai simpatinis poveikis periferinėms kraujagyslėms yra visiškai sumažintas. Pirminis nuolatinio slėgio sumažėjimo poveikis gali būti pastebėtas jau po 3–7 dienų.

Antiangininis veikimas

Stabilus bisoprololio vartojimas veiksmingoje terapinėje dozėje padeda sumažinti krūtinės anginos priepuolius, taip pat sumažinti jų sunkumą. Padidina ištvermę fiziniam aktyvumui. Visa tai lemia sumažėjęs miokardo deguonies poreikis.

Šis efektas pasiekiamas dėl kelių veiksnių:

• Diastolės pailgėjimas (širdies raumens atsipalaidavimo ir poilsio laikotarpis);
• Sumažėjęs kontraktiliškumas;
• Sumažėjęs miokardo jautrumas simpatiniams impulsams;
• Miokardo perfuzijos gerinimas.

Antiaritminis veiksmas

Tiesioginė įtaka impulso greičiui per atrioventrikulinį mazgą suteikia panašų poveikį.

Bisoprololis sulėtina impulsų perdavimo greitį į abi puses, taip pat išilgai papildomų skaidulų, o tai apsaugo nuo papildomo impulso, po kurio seka ekstrasistolė, atsiradimo rizikai.

Be to, vaistas pašalina galimus aritmogeninius veiksnius:

• Sustiprintas simpatinis poveikis širdies raumeniui;
• Tachikardija;
• Daug cAMP.

Dėl ekspozicijos selektyvumo vidutinės terapinės dozės turi mažiau nepageidaujamo poveikio, nes Coronal neveikia kasos, gimdos, skeleto raumenų ir bronchų receptorių. Jis nekeičia angliavandenių apykaitos ir nesulaiko natrio jonų organizme.

Farmakokinetika

Vaisto absorbcija nepriklauso nuo suvartojamo maisto ir vyksta plonojoje žarnoje. Coronal biologinis prieinamumas yra iki 90%. Ryšys su baltymais yra nedidelis ir siekia 30%.

Didžiausia bisoprololio koncentracija kraujo plazmoje registruojama po 1-3 valandų.

Pirminis metabolizmas vyksta kepenų ląstelėse. Pusė veikliosios medžiagos virsta neaktyviais metabolitais. Likusi dalis kraujo plazmoje išlieka nepakitusi.

Pusinės eliminacijos laikas yra apie 12 valandų. Jis išsiskiria daugiausia per inkstus. Šlapime galima nustatyti nepakitusios medžiagos koncentraciją su neaktyviais metabolitais santykiu 1:1. Tik nedidelė dalis vaistinis preparatas(iki 2%) pasišalina su tulžimi.

Dėl ilgo pusinės eliminacijos periodo vaistas išlaiko gydomąjį poveikį visą dieną, todėl Coronal galima vartoti 1 kartą per dieną.

Farmakokinetikos parametrai nepriklauso nuo amžiaus savybių. Jis tiesiškai priklauso nuo suvartotos dozės.

Naudojimo indikacijos

Vaistas naudojamas kaip pagrindinis šių ligų gydymas:

• Lėtinis širdies nepakankamumas;
• miokardinis infarktas;
• Neaiškios kilmės arterinė hipertenzija;
• Sinusinė tachikardija;
• Stabili krūtinės angina (įtampa);
• Skilvelinė arba supraventrikulinė ekstrasistolija;
• mitralinio lapelio prolapsas;
• Simptominė aritmija dėl endokrininių organų pažeidimo (tirotoksikozė).

Vaistas netinka greitosios pagalbos automobiliui, nes jo poveikis pasiekiamas stabiliai vartojant.

Kontraindikacijos

Griežtai draudžiama vartoti Coronal su ūminiais širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimais ir kai kuriomis kūno savybėmis:

• Lėtinio širdies nepakankamumo dekompensacija;
• Nuolatinis slėgio kritimas (sistolinis slėgis mažesnis nei 100 mmHg);
• Kardiogeninio šoko vystymasis;
• Vėlavimas perduoti impulsus per sinoatrialinį mazgą;
• 2-3 laipsnių atrioventrikulinio mazgo blokada;
• Sinoatrialinio mazgo silpnumo sindromas;
• Kardiomegalija be širdies nepakankamumo simptomų;
• Individualus komponentų netoleravimas;
• Bradikardija (mažiau nei 50 dūžių per minutę);
• Lėtinė obstrukcinė plaučių liga, bronchinė astma anamnezėje;
• Amžius iki 18 metų
• Žindymo laikotarpis;
• Raynaud liga;
• MAO inhibitorių (iproniazido, fenelzino ir kt.) priėmimas.

Atsargiai Coronal turėtų būti vartojamas žmonėms, sergantiems tokia patologija:

• Variantinė krūtinės angina (Prinzmetal);
• feochromocitoma;
• Įgimtos širdies ar vožtuvų formavimosi ydos su hemodinamikos sutrikimais;
• Sunkus inkstų nepakankamumas (kreatinino klirensas mažesnis nei 20 ml/min.);
• 1-ojo laipsnio atrioventrikulinė blokada;
• Lėtinis širdies nepakankamumas poinfarkto laikotarpiu;
• Kepenų nepakankamumas;
• Ribojamoji kardiomiopatija;
• Užsitęsusi depresija;
• metabolinė acidozė;
• Dekompensuotas cukrinis diabetas.

Be to, nėštumo laikotarpis rodo kruopštų požiūrį į Coronal vartojimą. Jis naudojamas tik tada, kai teigiamas poveikis žymiai viršija neigiamo poveikio vaisiaus vystymuisi riziką.

Prieš gimdymą (3 dienas) būtina nutraukti vaisto vartojimą. Tai pašalins naujagimio kvėpavimo slopinimo, arterinės hipotenzijos ir bradikardijos, hipoglikemijos galimybę.

Naudojimo instrukcijos

Norėdami tai padaryti, skirkite 1-2 tabletes per dieną. Vaisto tablečių formos vartojimas nepriklauso nuo maisto, paprastai jis atliekamas ryte prieš pusryčius arba po jų.

Tabletę išgerti visą, nekramtyti, užgeriant puse stiklinės švaraus kambario temperatūros vandens.

Pradėti reikia nuo mažiausios 2,5–5 mg dozės. Atsižvelgiant į indikacijas, padidinkite paros dozę iki 10 mg. Didžiausia paros dozė yra 20 mg.

Žmonėms, sergantiems sunkiu inkstų nepakankamumu, kai kreatinino klirensas neviršija 20 ml / min, didžiausia dozė nustatoma individualiai. Paprastai tai yra pusė to, ko reikia. Didžiausia paros dozė neturi viršyti 10 mg.

Šalutinis poveikis

Priklausomai nuo individualios savybės paciento kūnas, nustatyta vaisto dozė, taip pat vartojimo teisingumas, gali išsivystyti kai kurie Coronal šalutiniai poveikiai.

Jie pasirodo gana retai, bet verta juos žinoti.

Iš centrinės ir periferinės nervų sistemos pusės:

• parestezija;
• galvos svaigimas;
• Nemiga;
• mieguistumas;
• astenijos sindromas;
• haliucinacijos;
• Padidėjęs nuovargis;
• Depresija;
• Priepuoliai.

Iš širdies ir kraujagyslių sistemos organų:

• arterinė hipotenzija;
• Širdies nepakankamumo klinikinio vaizdo pablogėjimas;
• Periferinių kraujagyslių angiospazmas;
• Impulsų blokada per sinusinius ir atrioventrikulinius mazgus;
• Šaltos galūnės;
• ortostatinis kolapsas;
• periferinė edema;
• Širdies plakimo pojūtis.

Iš virškinimo sistemos:

• sausa burna;
• Hepatitas;
• Pykinimas;
• Pilvo pūtimas;
• Vidurių užkietėjimas;
• Viduriavimas;

Iš raumenų ir kaulų sistemos:

• raumenų silpnumas;
• Skausmas sąnariuose;
• Skausmas kauluose;
• Mėšlungis blauzdos raumenyse.

Iš jutimo organų:

• Ašarų gamybos pažeidimas;
• neryškus matymas;
• sausos akys;
• Labai retai - konjunktyvitas.

Imuninis atsakas:

• Bronchų spazmas;
• Stivenso-Džonsono sindromas;
• Alerginė sloga;
• Lyell sindromas;
• Quincke edema;
• Dilgėlinė;
• Anafilaksinis šokas.

Kitos klinikinės apraiškos:

• hiperglikemija;
• Hiperhidrozė (per didelis prakaitavimas);
• Odos hiperemija;
• Psoriazės simptomai;
• Agranulocitozė;
• Hipertrigliceridemija;
• Trombocitopenija;
• Erekcijos disfunkcija;
• Padidėjęs kepenų transaminazių kiekis.

Perdozavimas

Nemotyvuotai padidinus gydomąją dozę, galimas perdozavimas.

Dažniausi simptomai, rodantys vaisto perdozavimo reiškinį:

• hipotenzija;
• Sugriūti;
• hipoglikemija;
• Galvos svaigimas;
• Bronchų spazmas;
• Pykinimas;
• Impulso blokada per atrioventrikulinį mazgą.

Yra individualus organizmo jautrumas tam tikroms dozėms. Tai reiškia, kad kiekvienas žmogus gali savaip reaguoti į dozės didinimą. Dėl šių priežasčių gydymą rekomenduojama pradėti nuo minimalių dozių, periodiškai jas didinant iki reikiamų.

Atsiradus aukščiau nurodytai klinikai, gydymą reikia pradėti nedelsiant.

Pirmasis veiksmas yra nutraukti vaisto vartojimą. Tada pradėkite simptominį ir palaikomąjį gydymą. Kaip žinoma, labiausiai efektyvus metodas yra dializė. Tačiau naudojant beta blokatorius šis metodas neveikia. Jie labai prastai „išplaunami“ iš kraujo.

Kaip pirmąją pagalbą, kiekvienam simptomui būtina skirti simptominį gydymą.

Bradikardija paprastai stabdoma į veną leidžiant atropino tirpalą. Jei po kartotinės dozės poveikio nėra, pereinama prie stipresnių vaistų, turinčių teigiamą chronotropinį poveikį. Įprastas pakaitalas yra izoprenalinas. Jei medicininiai bandymai normalizuoti ritmą yra neveiksmingi, į veną suleidžiamas dirbtinis širdies stimuliatorius.

Arterinė hipotenzija gydoma kompensaciniais mechanizmais dėl padidėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio įvedus daug tirpalų, pirmenybė teikiama kristaloidams. Taip pat naudojami vazokonstrikciniai vaistai (simpatomimetikai).

Intraveninis gliukagono vartojimas dažnai turi teigiamą poveikį.

Laidumo sistemos mazgų blokada ir širdies ritmo sutrikimas sustabdomas įvedus amiodaroną, izoprenaliną, kraštutiniais atvejais lidokainą. Jei medicininės priemonės bejėgės, pacientas siunčiamas įrengti dirbtinį širdies stimuliatorių.

Hipoglikemija reikalauja papildomo geriamojo arba parenterinio gliukozės vartojimo.

Bronchų spazmas išsivysto kaip šalutinis beta adrenoblokatorių poveikis lygiiesiems bronchų raumenims. Tokiu atveju būtina išprovokuoti kryžminį poveikį, kuris pasiekiamas įvedant beta agonistus, bronchus plečiančius vaistus.

Laikymo sąlygos

Maksimalus vaisto tinkamumo laikas yra 3 metai nuo pagaminimo datos, nurodytos ant lizdinės plokštelės.

Optimalios laikymo sąlygos: tamsioje vėsioje vietoje, apsaugotoje nuo tiesioginių saulės spindulių, esant 30-70% drėgnumui iki 25°C temperatūroje.

Analogai

Įdomu tai, kad ta pati veiklioji medžiaga toje pačioje dozėje iš skirtingų gamintojų turi skirtingą poveikį, kuris priklauso nuo individualių organizmo savybių ir vaisto gamybos principų.

• biprololis;
• Bicard;
• Bidop;
• Bisocard;
• Bisoprolis;
• Bisoprololis Geksal;
• Bisoprolol Krka, Sandoz, Astrapharm, Kv, Teva, Richter, Ratiopharm;
• Concor;
• Coronex;
• Kordinormas.

Vidutinė Coronal kaina svyruoja nuo 90 iki 210 rublių už 5 mg dozę ir 150 - 300 rublių už 10 mg dozę.

Kaip analogus taip pat galite pasirinkti selektyvius beta adrenoblokatorius, kurių sudėtyje yra kita veiklioji medžiaga: atenololis, metoprololis, betaksololis.

Aritmijos yra ligų, susijusių su intrakardinio elektrinio impulso formavimosi ar laidumo pokyčiais, grupė. Jos išsivysto bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems aterosklerozine kraujagyslių liga, vainikinių arterijų liga. Dauguma patologijos rūšių nėra pavojingos gyvybei ir yra lėtinės. Nedaug iš jų kelia mirties grėsmę ir reikalauja gaivinimo.

Širdies ritmo sutrikimai gydomi antiaritminiais, bendrą stiprinamaisiais ir kardiotropiniais vaistais, elektroimpulsine terapija. Taip pat atliekamas chirurginis širdies ritmo atstatymas (įrengiamas širdies stimuliatorius).

Kas yra širdies ritmo sutrikimas

Sąvoka suprantama kaip vainikinių arterijų susitraukimų dažnio, tvarkos ar pobūdžio pasikeitimas, kurį sukelia organiniai ar funkciniai sutrikimai ir viršija normalias pamatines vertes. Liga vystosi pažeidžiant atrioventrikulinio ar sinoatrialinio mazgo misiją, atsiranda papildomų negimdinio aktyvumo sričių skilveliuose ar prieširdžiuose, ankstyva ar vėlyva miokardo depoliarizacija. Be to, ritmo sutrikimas atsiranda, kai impulsas yra pernelyg slopinamas jo judėjimo laidumo takais (AV mazgas, His pluoštas). Sunkiais atvejais išsivysto visiška blokada.

Aritmija laikomos kelios sąlygos, tokios kaip tachikardija (įskaitant paroksizminę), bradikardija, ekstrasistolija, prieširdžių virpėjimas, skilvelių virpėjimas. Kiekvienas iš jų turi savo patogenetinį mechanizmą, kurso ir gydymo ypatybes. TLK-10 kodas - I44 - I49. Fiziologinis širdies susitraukimų dažnio padidėjimas po fizinio krūvio nėra liga. Panašūs procesai vyksta savarankiškai, per 2-5 minutes po darbo nutraukimo.

klasifikacija

Aritmijos skirstomos į grupes pagal patologijos židinio vietą ir proceso eigos ypatybes. Pagal pažeistos vietos lokalizaciją išskiriamos dvi ligos formos: supraventrikulinė ir skilvinė. Kiekvienas iš jų yra suskirstytas į keletą tipų, atsižvelgiant į esamus širdies darbo pokyčius.

Tachikardija

Širdies ritmo pagreitis virš 90 dūžių per minutę. Esant patologijos židinio prieširdžių lokalizacijai, arterijų ir skilvelių aktyvumo santykis yra normalus. Padidėjus skilvelių aktyvumui, pastebima asinchronizacija. Jis gali išlikti visam laikui arba pasireikšti paroksizmine forma. Šiuo atveju širdies plakimas atsiranda periodiškai, neatsižvelgiant į išorinių veiksnių įtaką.

Bradikardija

Širdies susitraukimų dažnio sulėtėjimas iki 60 ar mažiau dūžių, atsirandantis dėl impulso perdavimo sutrikimo, silpnumo arba visiško širdies stimuliatoriaus nutrūkimo. Užblokavus SA mazgą, susitraukimų dažnis sumažėja iki 60-65, AV jungčių: iki 30-40 kartų per minutę. Pastaruoju atveju elektrinio aktyvumo generavimo funkciją perima His pluoštas, kuris fiziškai nepajėgus duoti dažnesnių miokardo susitraukimo komandų.

Ekstrasistolė

Nepaprasti ritmai, kurių ritmas kaip visuma nenuklysta. Paprastai sveikas žmogus turi 10 neplanuotų širdies susitraukimų per dieną. Dažnesnis jų pasirodymas rodo koronarinius pokyčius. Patologija pasireiškia bigeminijos arba trigeminijos pavidalu (e / s atsiranda atitinkamai per 2 arba 3 įprastus suspaudimus).

Fibriliacija

Tai chaotiškas miokardo skaidulų susitraukimas, kurio metu jis negali visiškai pumpuoti kraujo. Panašus prieširdžių darbo sutrikimas pasireiškia lėtine forma. Skilvelių virpėjimas sukelia CCC nepakankamumą ir paciento mirtį.

Įgimtos aritmijos

Tai pailgėjusio arba sutrumpėjusio QT intervalo sindromas, Brugada, polimorfinė skilvelinė tachikardija. Priežastys yra jonų kanalų disfunkcija, nepagydoma genetinė vystymosi patologija. Liga pasireiškia intrakardinio laidumo pasikeitimu, teisingo poliarizacijos ir depoliarizacijos procesų santykio pažeidimu.

Aukščiau pateikta klasifikacija yra neišsami. Tiesą sakant, kiekvienas punktas yra suskirstytas į atmainas, kurių neverta nagrinėti straipsnio formatu.

Simptomai

Klinikinis vaizdas pacientams, sergantiems vienokia ar kitokio tipo aritmija, yra nespecifinis. Yra skundų dėl sveikatos pablogėjimo, diskomforto krūtinėje, galvos svaigimu, silpnumu. Su tachikardija yra širdies plakimo pojūtis. Bradikardija, kurią lydi kraujospūdžio sumažėjimas, gali sukelti sinkopę. Skilvelinės ekstrasistolės tipo gedimai kliniškai nepasireiškia. Jie nustatomi elektrokardiografijos metu.

Objektyvus paciento tyrimas padeda nustatyti viršūnės plakimo padidėjimą, pulso padidėjimą virš 90 dūžių per minutę esant tachikardijai, kritimą žemiau 60 dūžių per minutę su bradiaritmija. Ekstrasistoles taip pat aptinka PS. Tuo pačiu metu gydytojas jaučia nepaprastą stūmimą po pirštais, neatitinkantį esamo ritmo. Sumažėjus kraujospūdžiui, pacientas būna blyškus, dezorientuotas, nekoordinuotas. Galbūt akrocianozės atsiradimas, pykinimas, vėmimas, galvos skausmas. Kvėpavimas greitas, širdies susitraukimų dažnis susilpnėja arba kompensuojamai padažnėja.

Skilvelių virpėjimas pasireiškia visais klinikinės mirties požymiais, įskaitant kvėpavimo aktyvumo nebuvimą, didelių arterijų pulsą, sąmonę. Paciento oda mirtinai blyški arba marmurinė, refleksų nėra. EKG matomos didelės ar mažos bangos, QRS kompleksų nėra. Auskultuojant nepavyksta girdėti širdies garsų. Rodoma nedelsiant pradedama gaivinti.

Aritmijos priežastys

Visų pirma, koronarinio susitraukimų dažnio pokyčiai pasireiškia pacientams, sergantiems lėtinėmis kraujotakos sistemos patologijomis: įgimtomis širdies ydomis, koronarine liga, kardiomiopatija. Epizodai gali išsivystyti hipertenzinės krizės, pernelyg didelių psichinių sukrėtimų, išgyvenimų fone. Kai kurie vaistai veikia vainikinių arterijų laidumą ir impulsų susidarymą: simpatomimetikai, antidepresantai, diuretikai, antiaritminiai vaistai. Netinkamai naudojami jie gali sugadinti. Ne širdies veiksniai yra rūkymas, alkoholio vartojimas ir energetiniai gėrimai prisotintas kofeino, bet kokios etiologijos hipoksija. Ritmas gali suklysti žmonėms, sergantiems tirotoksikoze, miego sinuso sindromu.

Diagnostika

Pagrindinis aritmijos nustatymo metodas yra širdies elektrofizinio aktyvumo (EKG) registravimas. Esant tachikardijai, kai palaikomas normalus sinuso dažnis, R-R intervalas yra mažesnis nei 0,7 sekundės. Tuo pačiu metu QRS komplekso forma nesikeičia, P bangos yra prieš kiekvieną grafinį skilvelio sistolės vaizdą. Sergant bradikardija, laikas tarp „R“ smailių yra didesnis nei 1 s. Atkūrus ritmą šis rodiklis pasikeičia per 0,1–0,7 s. Esant skilvelių ekstrasistolėms, ant plėvelės matomos nepaprastos pakitusios išvaizdos QRS zonos. Būdingas prieširdžių patologijos tipas teisinga forma skilvelių kompleksas ir "P" bangos pokytis. Prieširdžių virpėjimas pasireiškia prieširdžių aktyvacijos modelio išnykimu arba netaisyklingumu, smulkiu T-Q srities banguotumu.

Jei yra sudėtingų aritmijų, kurių diagnozuoti neįmanoma pagal standartinės EKG rezultatus, atliekami papildomi tyrimai:

• Kasdienis Holterio širdies veiklos stebėjimas.
• Miego sinuso masažas.
• Transesofaginė elektrokardiografija, naudojama skilvelių aritmijos tipui nustatyti.

Židinio lokalizacija labai tiksliai nustatoma naudojant invazinį elektrofiziologinį tyrimą. Paprastai tai būtina tik ruošiantis širdies operacijai.

Gydymas

Esamose klinikinėse gairėse yra trys širdies aritmijų gydymo metodai: medicininis, aparatinis ir chirurginis. Pageidautina vartoti vaistus, nes komplikacijų rizika yra minimali. Operacija nurodoma tik tais atvejais, kai liga kelia tiesioginį pavojų gyvybei.

Vaistai

Gydytojas kardiologas turėtų atstatyti ritmą cheminių medžiagų pagalba. Pacientams skiriami tokie vaistai kaip chinidinas, fenitoinas, allapininas, atenololis, amiodaronas, verapamilis. Visi jie priklauso antiaritminių vaistų klasei. Be to, gali būti naudojami širdies glikozidai (digoksinas) arba SU IF srovės inhibitoriai (ivabradinas). Kai širdies susitraukimų dažnis nukrenta žemiau normos, skiriamas atropinas, adrenalinas, dopaminas, levosimendanas.

Aparatūros metodai

Mechaniniam aritmogeninio židinio pašalinimui naudojama jo kateterio abliacija. Procedūros metu gydytojas įstumia ploną laidininką į pažeistą vietą ir elektrinio impulso pagalba jį sunaikina. Jei pacientui diagnozuojamas kritinis širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas dėl širdies stimuliatoriaus gedimo, įrengiamas širdies stimuliatorius – aparatas, pakeičiantis sinoatrialinį mazgą. Su skilvelių virpėjimu atliekama kardioversija - elektros srovės poveikis, skirtas sinusiniam ritmui atkurti.

Chirurginis gydymas

Atvira intervencija nurodoma tik esant itin sunkioms ligos formoms, kurios trumpuoju laikotarpiu kelia grėsmę paciento gyvybei. Darbai atliekami specializuotoje operacinėje, kurioje yra širdies-plaučių aparatas, viskas, ko reikia koronarinei veiklai atkurti. Procedūros metu gydytojas atlieka širdies skrodimą ir mechaniškai pašalina esamus pažeidimus.

Galimos komplikacijos

Nuolatinio tipo aritmijos gali tęstis be progresavimo daugelį metų. Kartais jie nustatomi tik įprastinės medicininės apžiūros metu. Kartu mažėja širdies darbo efektyvumas, didėja apkrova miokardui ir kraujagyslių sistema. Tokiems ligoniams mažėja fizinio darbo tolerancija, bendrai pablogėja būklė, galimi kraujospūdžio šuoliai. Laikui bėgant daugeliui išsivysto lėtinis širdies nepakankamumas, lydimas vidinės ir išorinės edemos, audinių perfuzijos pablogėjimo. Išsivysčius skilvelių virpėjimui ir nesant skubios medicinos pagalbos, pacientas miršta.

Prevencija ir prognozė

Norint išvengti širdies ligų, patartina mesti rūkyti, piktnaudžiauti alkoholiu, nejudrus gyvenimo būdas, valgyti riebų maistą. Rekomenduojama išlaikyti kūno svorį leistinų dydžių ribose, leisti tik vidutines dinamines apkrovas (vaikščioti, bėgioti), darbo dienos metu kas 1-2 valandas atlikti trumpą apšilimą. Aritmijų prognozė yra gana gera. Taikant palaikomąjį gydymą, paciento būklę galima palaikyti priimtino lygio. Vaikas, turintis širdies ydų ir ritmo sutrikimų, į kariuomenę neimamas, jam reikia visą gyvenimą trunkančio ambulatorinio stebėjimo. Šiuo požiūriu jaunų pacientų prognozė yra nepalanki.

Gydytojo išvada

Širdies veiklos sutrikimai kelia pavojų žmonių sveikatai ir gyvybei. bet šiuolaikiniai metodai gydymas gali sustabdyti aritmiją ir atkurti normalią koronarinę veiklą. Diagnozuojant ir gydant širdies anomalijas, yra daug niuansų ir subtilybių, kurių negalima ignoruoti. Todėl savarankiškai atkurti širdies ritmo neįmanoma. Pasveikimas ateis tik anksti kreipusis pagalbos į gydymo įstaigą, laikantis visų gydytojo rekomendacijų ir nurodymų.

Širdies aritmija – tai širdies plakimų dažnio, ritmo ir (ar) sekos pažeidimai: ritmo pagreitėjimas (tachikardija) arba sulėtėjimas (bradikardija), priešlaikiniai susitraukimai (ekstrasistolija), ritminės veiklos sutrikimas (prieširdžių virpėjimas ir kt.).
Tachikardija - trys ar daugiau iš eilės širdies ciklų, kurių dažnis yra 100 ar daugiau per minutę.

Paroksizmas - tachikardija su aiškiai apibrėžta pradžia ir pabaiga.

Ilgalaikė tachikardija – tachikardija, trunkanti ilgiau nei 30 sekundžių.

Bradikardija - trys ar daugiau širdies ciklų, kurių dažnis mažesnis nei 60 per minutę.

Etiologija ir patogenezė
Ūminė aritmija ir širdies laidumo sutrikimai gali apsunkinti įvairių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų eigą: išeminės širdies ligos (įskaitant miokardo infarktą ir poinfarktinę kardiosklerozę), hipertenzijos, reumatinės širdies ligos, hipertrofinės, išsiplėtusios ir toksinės kardiomiopatijos, kartais mitralinio vožtuvo prolapso ir kt. širdies ritmo sutrikimai išsivysto dėl įgimtų širdies laidumo sistemos anomalijų (papildomos atrioventrikulinės jungtys pacientams, sergantiems Wolff-Parkinson-White sindromu - WPW, dvigubi AV jungties keliai pacientams, sergantiems abipuse AV mazgo tachikardija).

Aritmijų išsivystymo priežastis gali būti įgimti ir įgyti širdies skilvelių miokardo repoliarizacijos proceso sutrikimai, vadinamieji ilgo QT intervalo sindromai (Jervell-Lang-Nielsen sindromai, Romano-Ward sindromas, Brugada). sindromas). Aritmijos dažnai atsiranda sutrikimų fone (pvz., hipokalemija, hipokalcemija, hipomagnezemija). Jų atsiradimą galima išprovokuoti vartojant vaistus – širdies glikozidus, teofiliną; vaistai, ilginantys QT intervalą (antiaritminiai vaistai – chinidinas, amjodaronas, sotalolis; kai kurie antihistamininiai vaistai – ypač terfenadinas – žr. N 3 priedą), taip pat alkoholis, narkotikai ir haliucinogenai (kokainas, amfetaminai ir kt.) arba per didelis kofeino vartojimas gėrimai.

Elektrofiziologiniai ritmo sutrikimų mechanizmai
Bet kokie elektrofiziologiniai mechanizmai gali sukelti širdies ritmo sutrikimus, įskaitant automatizmo sutrikimus (pagreitėjęs normalus automatizmas, patologinis automatizmas), sužadinimo bangų cirkuliaciją (mikro ir makro pakartotinis įėjimas), kaip ir anatomiškai nustatytose miokardo struktūrose (prieširdžių plazdėjimas, WPW sindromas, dvigubi takai). laidumas AV jungtyje, kai kurie skilvelių tachikardijos variantai ir funkciškai nustatytose miokardo struktūrose (prieširdžių virpėjimas, kai kurios skilvelių tachikardijos rūšys, skilvelių virpėjimas), sukelia aktyvumą ankstyvos ir vėlyvosios postdepoliarizacijos forma (torsades de pointes, ekstrasistolija). .

Klinikinis vaizdas, klasifikacija ir diagnostikos kriterijai
Priešhospitalinėje stadijoje visas aritmijas ir laidumo sutrikimus patartina suskirstyti į tuos, kuriems reikalinga skubi pagalba, ir tuos, kuriems nereikia.

1. Utilitarinė ritmo sutrikimų klasifikacija.

Ritmo ir laidumo sutrikimai gali vykti ir besimptomiai, ir pasireikšti ryškiais simptomais, pradedant širdies plakimo pojūčiu, sutrikusia širdies veikla, širdies „virtimu“ ir „virtimu“ ir baigiant sunkios arterinės hipotenzijos, krūtinės anginos išsivystymu. pectoris, sinkopinės būklės ir ūminio širdies nepakankamumo pasireiškimai.

Galutinė širdies ritmo ir laidumo sutrikimų pobūdžio diagnozė nustatoma remiantis EKG.

2 lentelė. EKG kriterijai, skirti diagnozuoti širdies aritmijas, kurioms reikia skubios pagalbos.

Analizuodamas paroksizminių širdies aritmijų klinikinį vaizdą, greitosios medicinos pagalbos gydytojas turėtų gauti atsakymus į šiuos klausimus:

1) Ar buvo širdies liga, skydliaukės liga, ritmo sutrikimų epizodai ar nepaaiškinamas sąmonės praradimas. Reikėtų išsiaiškinti, ar tokie reiškiniai buvo pastebėti tarp artimųjų, ar tarp jų buvo staigios mirties atvejų.

2) Kokius vaistus vartojo pacientas? Pastaruoju metu. Kai kurie vaistai provokuoja ritmo ir laidumo sutrikimus – antiaritminiai vaistai, diuretikai, anticholinerginiai vaistai ir kt. Be to, atliekant skubią terapiją, būtina atsižvelgti į antiaritminių vaistų sąveiką su kitais vaistais.

Labai svarbu įvertinti anksčiau aritmijai stabdančių vaistų veiksmingumą. Taigi, jei tradiciškai pacientui padėjo tas pats vaistas, yra rimta priežastis manyti, kad jis bus veiksmingas ir šį kartą. Be to, sunkiais diagnostikos atvejais galima išsiaiškinti ritmo sutrikimų pobūdį ex juvantibus. Taigi, esant tachikardijai su plačiu QRS, lidokaino veiksmingumas yra labiau naudingas skilvelių tachikardijai, o ATP, priešingai, mazginei tachikardijai.

3) Ar jaučiamas širdies plakimas ar sutrikęs širdies darbas. Širdies plakimo pobūdžio išaiškinimas leidžia prieš EKG apytiksliai įvertinti ritmo sutrikimų tipą – ekstrasistolę, prieširdžių virpėjimą ir kt. Dėl aritmijų, kurios subjektyviai nejaučiamos, skubios pagalbos paprastai nereikia.

4) Prieš kiek laiko jautėte aritmiją? Aritmijos buvimo trukmė visų pirma priklauso nuo pagalbos teikimo prieširdžių virpėjimo atveju taktikos.

5) Ar buvo alpimo priepuoliai, uždusimas, skausmas širdies srityje, nevalingas šlapinimasis ar tuštinimasis, traukuliai. Būtina nustatyti galimas aritmijos komplikacijas.

Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos su siauru QRS kompleksu gydymas ikihospitalinėje stadijoje

Paroksizminės abipusės AV mazginės tachikardijos ir ortodrominės paroksizminės abipusės AV tachikardijos, apimančios papildomus atrioventrikulinius ryšius (WPW sindromas), veiksmų algoritmas ikihospitalinėje stadijoje.

Paroksizminės supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos su siauru QRS kompleksu medicinos taktiką lemia paciento hemodinamikos stabilumas. Nuolatinis (daugiau nei 30 minučių) sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas žemiau 90 mm Hg, sinkopės išsivystymas, širdies astmos priepuolis ar plaučių edema, stiprus krūtinės anginos priepuolis tachikardijos fone yra neatidėliotinos elektrinės kardioversijos indikacijos. .

Vagus testai.

Atsižvelgiant į stabilią hemodinamiką ir aiškią paciento sąmonę, supraventrikulinės tachikardijos paroksizmo palengvinimas su siauru QRS kompleksu prasideda metodais, kuriais siekiama sudirginti klajoklio nervą ir sulėtinti laidumą per atrioventrikulinį mazgą.

Esant ūminiam vainikinių arterijų sindromui, įtariamam PE, nėščiosioms, vagos tyrimus atlikti draudžiama. Šie metodai gali padidinti parasimpatinės nervų sistemos aktyvumą:

• kvėpavimo sulaikymas
• kosulys
• staigus įsitempimas po gilaus įkvėpimo (Valsalvos manevras)
• sukeltas vėmimas
• prarydamas duonos plutą
• panardinimas į ledinį vandenį
• Miego sinuso masažas leidžiamas tik jauniems žmonėms, pasitikint, kad smegenys nėra pakankamai aprūpintos krauju.
• Taip vadinamas Aschoff testas (spaudimas akies obuoliams) nerekomenduojamas.
• Spaudimas saulės rezginio srityje yra neefektyvus, o smūgis į tą pačią sritį yra nesaugus.

Šie metodai ne visada padeda. Esant prieširdžių virpėjimui ir plazdėjimui, jie sukelia trumpalaikį širdies susitraukimų dažnio sumažėjimą, o su skilvelių tachikardija jie paprastai yra neveiksmingi. Vienas iš diferencinės diagnostikos kriterijų, leidžiančių atskirti skilvelių tachikardiją nuo supraventrikulinės tachikardijos su išsiplėtusiais QRS kompleksais, yra širdies susitraukimų dažnio atsakas į makšties tyrimus. Su supraventrikuline tachikardija širdies susitraukimų dažnis mažėja, o esant skilvelių ritmas išlieka toks pat.

Farmakoterapija.

Esant neveiksmingiems makšties tyrimams, antiaritminiai vaistai gali būti sėkmingai naudojami stabdant priešhospitalinę supraventrikulinę paroksizminę tachikardiją su siauru QRS kompleksu (paroksizminė abipusė AV mazginė tachikardija ir ortodrominė paroksizminė abipusė AV tachikardija, apimanti papildomus atrioventrikulinius ryšius).

Viena vertus, kadangi tiek paroksizminės abipusės AV jungties tachikardijos, tiek ortodrominės paroksizminės abipusės AV jungties tachikardijos atveju, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims, makrore-entry grandinės antegradinė grandis yra struktūros, kuriose dominuoja Ca2+ jonų kanalai (lėtas AV  jungties kelias), joms palengvinti gali būti naudojami farmakologiniai vaistai, kurie blokuoja į ląstelę patenkančias transmembranines kalcio sroves I Ca-L ir I Ca-T, arba vaistus, aktyvinančius AI purino receptorius. Pirmieji iš jų yra kalcio kanalų blokatoriai (ypač verapamilis arba diltiazemas) ir  - blokatoriai (ypač obzidanas), antrasis - adenozinas arba ATP.

Kita vertus, kadangi tiek paroksizminės abipusės AV jungties tachikardijos, tiek ortodrominės paroksizminės abipusės AV jungties tachikardijos atveju, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims, makrore-entry grandinės retrogradinė grandis yra struktūros, kuriose vyrauja Na + jonų kanalai ( greitas AV jungties  kelias arba papildoma atrioventrikulinė jungtis), jiems sustabdyti gali būti naudojami farmakologiniai preparatai, blokuojantys greitas į ląstelę patenkančias transmembranines natrio sroves INa. Tai apima ir Ia klasės (novokainamido), ir Ic klasės (propafenono) antiaritminius vaistus.

Paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos su siaurais QRS kompleksais gydymą vaistais patartina pradėti intraveniniu adenozino ar ATP skyrimu. 10–20 mg ATP dozė (1,0–2,0 ml 1% tirpalo) švirkščiama į veną boliuso būdu 5–10 sekundžių. Jei po 2-3 minučių poveikio nėra, vėl įšvirkščiama dar 20 mg (2 ml 1% tirpalo). Vaisto veiksmingumas esant tokio tipo ritmo sutrikimams yra 90-100%. Paprastai paroksizminę supraventrikulinę tachikardiją galima sustabdyti per 20–40 s po ATP įvedimo. Vartojant adenoziną (adenokorą), pradinė dozė yra 6 mg (2 ml).

Intraveninis adenozinas taip pat skiria prieširdžių plazdėjimą 1:1 laidumu nuo supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos su siaurais QRS kompleksais: AV laidumo slopinimas leidžia nustatyti būdingas plazdėjimo bangas, tačiau ritmas neatsistato.

Kontraindikacijos ATP vartoti yra: II ir III laipsnio AV blokada ir sergančio sinuso sindromas (nesant dirbtinio širdies stimuliatoriaus); padidėjęs jautrumas adenozinui. Taip pat reikia nepamiršti, kad ATP ar adenozino įvedimas gali išprovokuoti traukulius pacientams, sergantiems bronchine astma.

Adenozinas ir ATP yra vieni saugiausių vaistų, skirtų gydyti paroksizminę AV mazginę tachikardiją ir ortodrominę paroksizminę AV tachikardiją, susijusią su papildomomis atrioventrikulinėmis jungtimis, nes jų pusinės eliminacijos laikas yra labai trumpas (kelios minutės) ir neveikia sisteminio AKS ir susitraukiančio skilvelio miokardo funkcijos. . Tuo pačiu metu reikia atsižvelgti į tai, kad kartais, ypač pacientams, kurių sinusinio mazgo disfunkcija, paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos palengvėjimas į veną leidžiant adenozino (ATP) boliusą lydi trumpalaikis sumažėjimas. atkurtame sinusiniame ritme iki trumpų (kelių sekundžių) asistolijos periodų. Paprastai tai nereikalauja jokių papildomų terapinių priemonių, tačiau, užsitęsus asistolijai, gali prireikti atlikti prekardialinį smūgį (labai retai – netiesioginį širdies masažą kelių masažo judesių forma).

Ne mažiau veiksmingas (90–100%) paroksizminės abipusės AV mazginės tachikardijos ir ortodrominės paroksizminės abipusės AV tachikardijos, apimančios papildomus atrioventrikulinius ryšius, palengvinimui yra kalcio antagonisto verapamilio (Izoptino) arba diltiazemo vartojimas. 2,5-5 mg verapamilio dozė suleidžiama į veną 20 ml fiziologinio tirpalo per 2-4 minutes (siekiant išvengti kolapso ar sunkios bradikardijos išsivystymo), galima pakartotinai vartoti 5-10 mg po 15-30 minučių, išlaikant tachikardija ir hipotenzijos nebuvimas.

KAM šalutiniai poveikiai verapamilis apima: bradikardiją (iki asistolijos su greitu įvedimu į veną dėl sinusinio mazgo automatizmo slopinimo); AV blokada (iki visiško skersinio greito vartojimo į veną); laikina skilvelių ekstrasistolija (sustabdoma savarankiškai); arterinė hipotenzija dėl periferinių kraujagyslių išsiplėtimo ir neigiamo inotropinio poveikio (iki kolapso, kai jis greitai suleidžiamas į veną); širdies nepakankamumo požymių padidėjimas arba atsiradimas (dėl neigiamo inotropinio poveikio), plaučių edema. Iš centrinės nervų sistemos pusės pastebimas galvos svaigimas, galvos skausmas, nervingumas, letargija; veido paraudimas, periferinė edema; dusulio jausmas, dusulys; alerginės reakcijos.

Verapamilis turėtų būti vartojamas tik esant aritmijai, kuriai būdingas „siauras“ QRS kompleksas. Esant paroksizminei tachikardijai su „platiu“ QRS kompleksu, ypač jei įtariamas paroksizminis prieširdžių virpėjimas esant akivaizdžiui Wolff-Parkinson-White sindromui (WPW sindromui), verapamilis yra kontraindikuotinas, nes sulėtina antegradinio laidumo greitį išilgai AV. sandūroje ir neturi įtakos antegradinio laidumo greičiui ant papildomos atrioventrikulinės jungties, dėl ko gali padidėti skilvelių sužadinimo dažnis ir prieširdžių virpėjimas virsta skilvelių virpėjimu. WPW sindromo diagnozė galima esant atitinkamoms anamnezinėms indikacijoms ir/arba įvertinus ankstesnes EKG su sinusiniu ritmu (PQ intervalas mažesnis nei 0,12 s, QRS kompleksas išsiplėtęs, aptikta delta banga).

Kitos verapamilio vartojimo kontraindikacijos yra: anamneziniai duomenys apie sergančio sinuso sindromą, II ir III laipsnio AV blokadą; arterinė hipotenzija (SKS mažesnis nei 90 mm Hg), kardiogeninis šokas, plaučių edema, sunkus lėtinis širdies nepakankamumas, padidėjęs jautrumas vaistui.

Alternatyva verapamiliui gydant paroksizminės abipusės AV mazginės tachikardijos ir ortodrominės paroksizminės abipusės AV tachikardijos priepuolius, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims, gali būti prokainamidas (novokainamidas). Vaistas taip pat gali būti naudojamas esant neveiksmingam verapamiliui, bet ne anksčiau kaip po 20–30 minučių po pastarojo įvedimo ir išlaikant stabilią hemodinamiką. Prokainamido veiksmingumas taip pat gana didelis, tačiau vartojimo saugumu jis gerokai prastesnis už AFT ir verapamilį. Dėl vartojimo, šalutinio poveikio ir kontraindikacijų žr. Prieširdžių virpėjimas.

Norint sustabdyti paroksizminės abipusės AV mazginės tachikardijos ir ortodrominės paroksizminės abipusės AV tachikardijos priepuolius, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims, taip pat galima naudoti beta adrenoblokatorius. Tačiau dėl didelio ATP ir verapamilio efektyvumo, taip pat dėl ​​didelės arterinės hipotenzijos ir sunkios bradikardijos išsivystymo tikimybės, į veną skiriami tokie beta adrenoblokatoriai kaip obzidanas, propranololis, siekiant sustabdyti paroksizminės abipusės AV mazginės ir ortodrominės tachikardijos priepuolius. Retai kreipiamasi į paroksizminę abipusę AV tachikardiją, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims. Saugiausias šiam tikslui naudojamas trumpo veikimo beta adrenoblokatorius esmololis (breviblokas). Įvedant / įvedant propranololio dozę iki 0,15 mg / kg, esant ne didesnei kaip 1 mg / min greičiui, pageidautina stebėti EKG ir kraujospūdžio kontrolę.
Esant anamneziniams duomenims apie bronchų obstrukciją, AV laidumo sutrikimus, sergančio sinuso sindromą, beta adrenoblokatorių skirti draudžiama; su sunkiu lėtiniu širdies nepakankamumu, arterine hipotenzija, plaučių edema.

Elektropulso terapija.

Elektroimpulsinės terapijos indikacijos ikihospitalinėje stadijoje gydant supraventrikulinę tachikardiją su siaurais QRS kompleksais (paroksizminė abipusė AV mazginė tachikardija ir ortodrominė paroksizminė abipusė AV tachikardija, apimanti papildomas atrioventrikulines jungtis) yra klinikiniai ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo (hipotenzijos P ir kairiojo skilvelio B nepakankamumo) požymiai. 9 SBP) .Hg, aritmogeninis šokas, plaučių edema), sunkus krūtinės anginos priepuolis arba sinkopė. Paprastai pakanka 50-100 J iškrovos energijos.

Indikacijos hospitalizuoti.
Hospitalizacija yra skirta naujai užregistruotiems supraventrikulinės tachikardijos paroksizmams su siaurais QRS kompleksais, nesant vaistų terapijos efekto (priešhospitalinėje stadijoje naudojamas tik vienas aritmiją sukeliantis agentas), atsiradus komplikacijoms, kurioms reikalinga elektrinio impulso terapija, su dažnai pasikartojančiais ritmo sutrikimais.

Prieširdžių virpėjimas
Pati AF nėra mirtina aritmija, susijusi su didelė rizika staigi aritminė mirtis, priešingai nei skilvelių aritmija. Tačiau yra viena išimtis: AF pacientams, kuriems pasireiškia WPW sindromas, gali sukelti itin sunkią skilvelių tachisistolę ir baigtis skilvelių virpėjimu.

Pagrindiniai prognostiškai nepalankūs veiksniai, susiję su AF:

• tromboembolinių komplikacijų (pirmiausia išeminio insulto) atsiradimo grėsmė,
• širdies nepakankamumo vystymasis ir (arba) progresavimas.

Be to, labai svarbų vaidmenį pacientams, sergantiems AF, atlieka gyvenimo kokybė (darbingumas, širdies plakimas, mirties baimė, oro trūkumas ir kt.), kuri dažnai iškyla subjektyviai vertinant pacientų sunkumo laipsnį. jų aritmija ir jos prognozė visam gyvenimui.

Yra 2 pagrindinės pacientų, sergančių AF, gydymo strategijos:

• sinusinio ritmo atkūrimas medicininės ar elektrinės kardioversijos pagalba ir vėlesnė AF pasikartojimo prevencija (ritmo kontrolė).
• skilvelių susitraukimų dažnio kontrolė kartu su antikoaguliantų ar antitrombocitų terapija su nuolatiniu AF (dažnio kontrolė).

Kiekvienam pacientui racionaliausios strategijos pasirinkimas priklauso nuo daugelio faktorių, o AF forma čia vaidina svarbų vaidmenį.

Pagal jungtines ACC/AHA/ESC pacientų, sergančių AF, gydymo rekomendacijas, paskelbtas 2001 m., šiuo metu išskiriamos šios AF formos. Ši klasifikacija šiek tiek skiriasi nuo anksčiau naudotos Europos kardiologų draugijos klasifikacijos.

1. Pirmą kartą nustatytas AF. Dažniausiai tokia diagnozė yra paciento pirmasis kontaktas su gydytoju tais atvejais, kai AF registruojamas pirmą kartą. Ateityje ši FP forma bus pakeista į vieną iš šių.

2. Paroksizminė AF forma. Svarbiausias šios formos AF skiriamasis bruožas yra jos gebėjimas spontaniškai baigtis. Tuo pačiu metu daugumai pacientų aritmijos trukmė yra trumpesnė nei 7 dienos (dažniausiai mažiau nei 24 valandos).

Dažniausia pacientų, sergančių paroksizminiu AF, gydymo strategija yra sinusinio ritmo atkūrimas, o po to taikoma aritmijos pasikartojimo prevencija vaistais.

Praktiniu požiūriu svarbu, kad prieš atkuriant sinusinį ritmą pacientams, sergantiems paroksizminiu AF, trunkančiu mažiau nei 48 valandas, pilnas antikoaguliantų ruošimas nėra būtinas, jie gali būti apriboti iki 5000 vienetų į veną. heparino.

Pacientai, sergantys paroksizminiu AF, trunkančiu ilgiau nei 48 valandas iki sinusinio ritmo atstatymo, turi pradėti visą 3–4 savaičių antikoagulianto preparatą su varfarinu, kontroliuojant INR (tikslinė vertė nuo 2,0 iki 3,0), o po to mažiausiai 4 savaites po sėkmingo gydymo. kardioversija.

Reikia suprasti, kad pacientams, sergantiems paroksizminiu AF, trunkančiu ilgiau nei 48 valandas, pirmąją antikoagulianto gydymo savaitę gali spontaniškai atsistatyti sinusinis ritmas (tai būdinga šiai AF formai).

3. Stabili (persistent, persistent) AF forma. Svarbiausias šios formos AF skiriamasis bruožas yra nesugebėjimas spontaniškai sustoti, tačiau jį galima pašalinti medicinine ar elektrine kardioversija. Be to, stabiliai AF formai būdinga žymiai ilgesnė egzistavimo trukmė nei paroksizminei AF formai. Laikinas stabilios AF formos kriterijus yra jos trukmė ilgiau nei 7 dienas (iki metų ar ilgiau).

Jei anksčiau strateginis tikslas pacientams, sergantiems stabilia AF forma, buvo sinusinio ritmo atkūrimas, o po to sekė bandymas vaistais užkirsti kelią aritmijos pasikartojimui (ritmo kontrolė), tai dabar atrodo, kad tam tikros kategorijos pacientų, turinčių stabilią formą. AF, galima naudoti alternatyvią strategiją – palaikyti AF, kontroliuojant skilvelių susitraukimų dažnį kartu su antikoaguliantų ar antitrombocitų terapija (greičio kontrolė).

Jei pacientams, sergantiems stabilia AF forma, gydytojas pasirenka sinusinio ritmo atkūrimo strategiją, būtina atlikti visavertį antikoaguliantų gydymą, kontroliuojant INR (tikslinė vertė nuo 2,0 iki 3,0), kuri apima 3-4 savaites varfarino preparato prieš atkuriant sinusinį ritmą ir mažiausiai 4 savaites varfarino terapijos po sėkmingos kardioversijos.

3. Nuolatinė AF forma. Nuolatinė forma apima tuos AF atvejus, kurių negalima pašalinti medicinine ar elektrine kardioversija, nepriklausomai nuo aritmijos trukmės.

Strateginis tikslas pacientams, sergantiems nuolatine AF, yra kontroliuoti skilvelių dažnį kartu su antikoaguliantais arba antiagregantais.

Nėra jokių abejonių, kad laiko kriterijai, naudojami AF skirstymui į paroksizminę ir stabilią formas, yra gana savavališki. Tačiau jie yra svarbūs priimant teisingą sprendimą dėl antikoaguliantų gydymo būtinybės prieš atkuriant sinusinį ritmą.

Klausimas, kuri iš 2 paroksizminio ir nuolatinio AF gydymo strategijų: sinusinio ritmo atstatymas ir palaikymas ar skilvelių ritmo kontrolė yra geresnė, atrodo gana sudėtingas ir toli gražu neaiškus, nors pastaraisiais metaisčia buvo padaryta tam tikra pažanga.

Viena vertus, formali logika ir nepalankūs prognostiniai veiksniai, susiję su AF, rodo, kad pageidautina palaikyti sinusinį ritmą nuolat vartojant antiaritminius vaistus. Kita vertus, neabejotina, kad sinusinio ritmo palaikymas nuolat vartojant I A, I C ar III klasės antiaritminius vaistus yra susijęs su realia proaritminio poveikio, įskaitant mirtiną skilvelių aritmiją, išsivystymo galimybe. Tuo pačiu metu, norint atstatyti ir palaikyti sinusinį ritmą, reikalingas nuolatinis antikoaguliantų gydymas, kuris yra susijęs su padidėjusia kraujavimo rizika ir būtinybe dažnai stebėti antikoaguliacijos lygį.

Taigi, pirmojo kontakto su pacientu, sergančiu vienokia ar kitokia prieširdžių virpėjimo forma, stadijoje greitosios medicinos pagalbos gydytojas turi išspręsti keletą gana sudėtingų klausimų:

1. Ar šiam pacientui iš principo reikia atstatyti sinusinį ritmą, ar jam reikalinga medikamentinė širdies skilvelių dažnio korekcija (prieširdžių virpėjimo forma, trukmė, kairiojo prieširdžio dydis, tromboembolinių komplikacijų buvimas istorijoje , elektrolitų sutrikimų buvimas, skydliaukės ligos).

2. Įvertinti sinusinio ritmo atkūrimo priešhospitalinėje stadijoje saugumą: ar yra širdies vožtuvų liga, sunkus organinis miokardo pažeidimas (poinfarktinė kardiosklerozė, išsiplėtusi kardiomiopatija, sunki miokardo hipertrofija), skydliaukės liga (hiper- ir hipotirozė), buvimas ir sunkumas. lėtinio širdies nepakankamumo.

3. Jei pacientui reikia atstatyti sinusinį ritmą, ar tai turėtų būti daroma priešstacionarinėje stadijoje, ar ši procedūra turėtų būti atliekama įprastai ligoninėje po reikiamo pasiruošimo.

4. Jei pacientui reikia atstatyti sinusinį ritmą dar ikihospitalinėje stadijoje, būtina pasirinkti jo atkūrimo būdą: medicininę ar elektrinę kardioversiją.

Prieširdžių virpėjimo gydymas ikihospitalinėje stadijoje

Klausimas dėl būtinybės atkurti sinusinį ritmą ikihospitalinėje stadijoje visų pirma yra sprendžiamas iš 2 veiksnių derinio: prieširdžių virpėjimo formos ir hemodinamikos sutrikimų bei miokardo išemijos buvimo ir sunkumo.

Būtina pabandyti atkurti sinusinį ritmą ikihospitalinėje stadijoje šiose situacijose:

1. Paroksizminis prieširdžių virpėjimas, trunkantis mažiau nei 48 valandas, neatsižvelgiant į tai, ar yra komplikacijų: ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas (hipotenzija, plaučių edema) arba vainikinių arterijų nepakankamumas (krūtinės angininis skausmas, miokardo išemijos požymiai EKG).

2. Paroksizminė prieširdžių virpėjimo forma, trunkanti ilgiau nei 48 valandas, ir stabili prieširdžių virpėjimo forma, kartu su sunkia skilvelių tachisistolija (HR 150 ar daugiau per 1 minutę) ir klinikiniu sunkiu ūminiu kairiojo skilvelio nepakankamumo vaizdu, atitinkančiu klasifikaciją. Killip III ir IV klasės (alveolinė plaučių edema ir (arba) kardiogeninis šokas) arba ūminio koronarinio sindromo klinikinis ir EKG vaizdas su ST segmento pakilimu arba be jo.

Esant visoms kitoms toliau išvardytoms prieširdžių virpėjimo formoms, kurioms reikalingas neatidėliotinas gydymas, nereikėtų siekti atstatyti sinusinio ritmo priešstacionarinėje stadijoje.

1. Paroksizminė prieširdžių virpėjimo forma, trunkanti ilgiau nei 48 valandas, kartu su vidutinio sunkumo skilvelių tachisistolija (mažiau nei 150 per 1 minutę) ir klinikiniu vidutinio sunkumo ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo įvaizdžiu, atitinkančiu Killip klasifikaciją I ir II klasėje. dusulys, staziniai drėgni karkalai apatinėse plaučių dalyse, vidutinė arterinė hipotenzija) arba vidutinio sunkumo sunkus koronarinis nepakankamumas (krūtinės angininis skausmas be miokardo išemijos požymių EKG).

2. Stabili (nuolatinė) prieširdžių virpėjimo forma, kurią lydi vidutinio sunkumo skilvelių tachisistolija (mažiau nei 150 per 1 minutę) ir klinikinis vidutinio sunkumo ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo vaizdas, atitinkantis Killip I ir II klasės klasifikaciją. dusulys, staziniai drėgni karkalai apatinėse plaučių dalyse, vidutinė arterinė hipotenzija) arba vidutinio sunkumo sunkus koronarinis nepakankamumas (krūtinės angininis skausmas be miokardo išemijos požymių EKG).

3. Nuolatinė prieširdžių virpėjimo forma, kurią lydi skilvelių tachisistolija ir bet kokio sunkumo ūminės kairiojo skilvelio ligos klinikinis vaizdas arba bet kokio sunkumo koronarinis nepakankamumas.

Visais šiais atvejais priešstacionarinėje stadijoje patartina apriboti vaistų terapiją, kuria siekiama sulėtinti širdies ritmą, sumažinti ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo požymius (kraujospūdžio reguliavimas, plaučių edemos malšinimas) ir skausmo malšinimą. hospitalizuojant pacientą.

Yra 2 būdai atstatyti sinusinį ritmą esant priešstacionarinei prieširdžių virpėjimui: medicininė ir elektrinė kardioversija.

Medicininė kardioversija ikihospitalinėje stadijoje gali būti naudojama stabdyti prieširdžių virpėjimą, kuris nėra lydimas hemodinamikos sutrikimų ir kai koreguoto QT intervalo reikšmė EKG yra mažesnė nei 450 ms.

Jei pacientams, kuriems yra sunkus hemodinamikos sutrikimas (plaučių edema, kardiogeninis šokas), reikia atlikti elektrinę kardioversiją, jei yra indikacijų prieširdžių virpėjimui palengvinti ikihospitalinėje stadijoje.

Veiksmų algoritmas ikihospitalinėje stadijoje su naujai diagnozuotu prieširdžių virpėjimu.

Veiksmų algoritmas ikihospitalinėje stadijoje esant paroksizminiam prieširdžių virpėjimui, trunkančiam mažiau nei 48 valandas.

Veiksmų algoritmas ikihospitalinėje stadijoje esant paroksizminiam prieširdžių virpėjimui, trunkančiam ilgiau nei 48 valandas

Veiksmų algoritmas ikihospitalinėje stadijoje su stabilia prieširdžių virpėjimo forma.

Veiksmų algoritmas ikihospitalinėje stadijoje su nuolatine prieširdžių virpėjimo forma.

Farmakoterapija.

Medicininei kardioversijai ikihospitalinėje stadijoje greitosios medicinos pagalbos gydytojo arsenale, deja, yra tik vienas su I A klasės antiaritminiais vaistais susijęs vaistas – novokainamidas. Prieširdžių virpėjimui sustabdyti novokainamidas į veną suleidžiamas 1000 mg doze per 8-10 minučių. (10 ml 10% tirpalo, pašildytas iki 20 ml izotoniniu natrio chlorido tirpalu), nuolat stebint kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį ir EKG. Atkūrus sinusinį ritmą, vaisto vartojimas sustabdomas. Atsižvelgiant į galimybę sumažinti kraujospūdį, jis skiriamas pacientui horizontalioje padėtyje, paruoštu švirkštu su 0,1 mg fenilefrino (mezatono).

Esant iš pradžių žemam kraujospūdžiui, į vieną švirkštą su prokainamidu surenkama 20-30 μg mezatono (fenilefrino).

Novokainamido veiksmingumas, palyginti su paroksizminio prieširdžių virpėjimo palengvinimu per pirmąsias 30–60 minučių po vartojimo, yra palyginti mažas ir siekia 40–50%.

Šalutinis poveikis yra: aritmogeninis poveikis, skilvelinės aritmijos dėl QT intervalo pailgėjimo; atriventrikulinio laidumo sulėtėjimas, intraventrikulinis laidumas (jie dažniau atsiranda pažeistame miokarde, EKG atsiranda kaip skilvelių kompleksų išsiplėtimas ir His ryšulio kojų blokada); arterinė hipotenzija (dėl sumažėjusio širdies susitraukimų stiprumo ir kraujagysles plečiančio poveikio); galvos svaigimas, silpnumas, sąmonės sutrikimas, depresija, kliedesiai, haliucinacijos; alerginės reakcijos.

Vienas iš galimų novokainamido naudojimo prieširdžių virpėjimui palengvinti pavojų yra galimybė prieširdžių virpėjimą paversti prieširdžių plazdėjimu su dideliu laidumo koeficientu širdies skilveliams ir aritmogeninio kolapso išsivystymas. Taip yra dėl to, kad novokainamidas, kuris yra Na + kanalų blokatorius, sulėtina sužadinimo laidumo greitį prieširdžiuose ir tuo pačiu padidina jų efektyvų atsparumą ugniai. Tai lemia tai, kad jose cirkuliuojančių sužadinimo bangų skaičius prieširdžiuose pradeda palaipsniui mažėti ir prieš pat sinusinio ritmo atkūrimą gali būti sumažintas iki vieno, kuris atitinka prieširdžių virpėjimo perėjimą prie prieširdžių plazdėjimo.

Norint išvengti tokios komplikacijos malšinant prieširdžių virpėjimą novokainamidu, prieš pradedant vartoti verapamilio (Isoptin) rekomenduojama į veną suleisti 2,5-5,0 mg. Viena vertus, tai leidžia sulėtinti sužadinimo laidumo greitį išilgai AV jungties, taigi net ir tuo atveju, kai prieširdžių virpėjimas virsta prieširdžių plazdėjimu, išvengti sunkios skilvelių tachisistolės. Kita vertus, nedaugeliui pacientų pats verapamilis gali būti veiksmingas antiaritminis vaistas prieširdžių virpėjimui palengvinti.

Prokainamido vartojimo kontraindikacijos yra: arterinė hipotenzija, kardiogeninis šokas, lėtinis širdies nepakankamumas; sinoatrialinė ir AV blokada II ir III laipsnio, intraventrikulinio laidumo sutrikimai; QT intervalo pailgėjimas ir piruetinės tachikardijos epizodų požymiai istorijoje; sunkus inkstų nepakankamumas; sisteminė raudonoji vilkligė; padidėjęs jautrumas vaistui.

Amiodaronas, atsižvelgiant į jo farmakodinamikos ypatumus, negali būti rekomenduojamas kaip greito sinusinio ritmo atstatymo priemonė pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu.

Prieširdžių virpėjimo medicininės kardioversijos arsenale neseniai pasirodė naujas itin efektyvus buitinis, III klasės antiaritminiams vaistams priklausantis vaistas nibentanas. Vaistas yra tik intraveniniam vartojimui skirta forma. Jo veiksmingumas stabdant paroksizminę prieširdžių virpėjimo formą per pirmąsias 30–60 minučių po vartojimo yra apie 80%. Tačiau, atsižvelgiant į galimybę išsivystyti tokiems rimtiems proaritminiams reiškiniams kaip „pirueto“ tipo polimorfinė skilvelinė tachikardija, nibentaną galima vartoti tik ligoninėse, intensyviosios terapijos skyriuose ir kardio-intensyviosios terapijos skyriuose. Greitosios medicinos pagalbos gydytojai Nibentan vartoti negali.
Dažnai, esant tachisistolijai ir nesant indikacijų atstatyti sinusinį ritmą pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu priešstacionarinėje stadijoje, reikia sumažinti širdies susitraukimų dažnį iki 60–90 per 1 minutę.

Pasirinktos priemonės širdies ritmui kontroliuoti yra širdies glikozidai: 0,25 mg digoksino (1 ml 0,025 % tirpalo) 20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo suleidžiama į veną lėtai boliuso būdu. Tolesnė taktika nustatoma ligoninėje.

Šalutinis digoksino poveikis (intoksikacijos rusmenėmis apraiškos): bradikardija, AV blokada, prieširdžių tachikardija, skilvelių ekstrasistolija; anoreksija, pykinimas, vėmimas, viduriavimas; galvos skausmas, galvos svaigimas, neryškus matymas, sinkopė, susijaudinimas, euforija, mieguistumas, depresija, miego sutrikimai, sumišimas.

Kontraindikacijos digoksino vartojimui.
1. Absoliutus: intoksikacija glikozidais; padidėjęs jautrumas vaistui.

2. Santykinė: sunki bradikardija (neigiamas chronotropinis poveikis); II ir III laipsnio AV blokada (neigiamas dromotropinis poveikis); izoliuota mitralinė stenozė ir normo- arba bradikardija (kairiojo prieširdžio išsiplėtimo pavojus, pasunkėjus kairiojo skilvelio nepakankamumui dėl padidėjusio slėgio jo ertmėje; plaučių edemos atsiradimo rizika dėl padidėjusio dešiniojo skilvelio susitraukimo aktyvumo ir padidėjimo sergant plautine hipertenzija); idiopatinė hipertrofinė subaortinė stenozė (dėl hipertrofuotos tarpskilvelinės pertvaros susitraukimo gali padidėti išėjimo iš kairiojo skilvelio obstrukcija); nestabili krūtinės angina ir ūminis miokardo infarktas (padidėjusio miokardo deguonies poreikio pavojus, taip pat miokardo plyšimo galimybė sergant transmuraliniu miokardo infarktu dėl padidėjusio slėgio kairiojo skilvelio ertmėje); prieširdžių virpėjimas aiškaus WPW sindromo fone (gerina laidumą papildomais takais, tuo pačiu sulėtindamas sužadinimo greitį išilgai AV jungties, o tai kelia riziką, kad padidės skilvelių susitraukimų dažnis ir išsivystys skilvelių virpėjimas); skilvelių ekstrasistolija, skilvelių tachikardija.

Kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis, diltiazemas) ir beta adrenoblokatoriai yra ne mažiau veiksmingi vaistai nei širdies glikozidai, kurie leidžia sulėtinti širdies ritmą, esant prieširdžių virpėjimui.

Elektropulso terapija.
Pradinio iškrovimo energija yra 100-200 kJ. Esant 200 kJ iškrovos neefektyvumui, iškrovos energija padidėja iki 360 kJ.

Indikacijos hospitalizuoti.

Naujai diagnozuotas prieširdžių virpėjimas; paroksizminė prieširdžių virpėjimo forma, kuriai negalima atlikti medicininės kardioversijos; paroksizminė prieširdžių virpėjimo forma, lydima hemodinamikos sutrikimų ar miokardo išemijos, kurią pavyko sustabdyti medicininiu būdu arba elektrine kardioversija; stabili prieširdžių virpėjimo forma, siekiant išspręsti sinusinio ritmo atkūrimo tikslingumo klausimą; vystantis antiaritminio gydymo komplikacijoms; dažnai pasikartojantys prieširdžių virpėjimo priepuoliai (antiaritminio gydymo parinkimui). Esant nuolatinei prieširdžių virpėjimo formai, hospitalizacija nurodoma dėl didelės tachikardijos, širdies nepakankamumo padidėjimo (vaistų terapijos korekcijai).